Διαβητική Αμφιβληστροειδοπάθεια: Η έγκαιρη διάγνωση και η συνεπής παρακολούθηση μπορούν να σώσουν την όραση

Διαβητική Αμφιβληστροειδοπάθεια: Η έγκαιρη διάγνωση και η συνεπής παρακολούθηση μπορούν να σώσουν την όραση

Ο Σακχαρώδης Διαβήτης (ΣΔ) αποτελεί τη συνηθέστερη αιτία τύφλωσης σε άτομα άνω των 65 ετών στην Ευρώπη και την Αμερική. Είναι υπεύθυνος για το 12% των νέων τυφλών κάθε χρόνο, καθώς οι πάσχοντες από ΣΔ έχουν 10-20 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα τύφλωσης σε σχέση με τον υπόλοιπο πληθυσμό.
Στη Διαβητική Αμφιβληστροειδοπάθεια, την παθοφυσιολογία της νόσου, τη συχνότητά της, τα στάδια εξέλιξής της, τα συμπτώματα, τη διάγνωση, τις νέες θεραπευτικές προσεγγίσεις αλλά και την ανάγκη τακτικού ελέγχου, αναφέρεται αναλυτικά με το παρακάτω άρθρο του ο Δρ Βασίλης Λιαράκος, Χειρουργός Οφθαλμίατρος, Επιμελητής Οφθαλμολογικής Κλινικής του Ναυτικού Νοσοκομείου Αθηνών.

 

Επιμέλεια άρθρου: Ρούλα Σκουρογιάννη

 

Πόσο συχνή είναι η Διαβητική Αμφιβληστροειδοπάθεια

Πόσο συχνές είναι οι αλλοιώσεις στα μάτια εξ αιτίας του Σακχαρώδους Διαβήτη; Ο επιπολασμός της Διαβητικής Αμφιβληστροειδοπάθειας (ΔΑ) μεταξύ όλων των ενηλίκων άνω των 40 ετών με Σακχαρώδη Διαβήτη (ΣΔ), αγγίζει το 35% παγκοσμίως. Περίπου 95 εκατομμύρια ανθρώπων πάσχουν από Διαβητική Αμφιβληστροειδοπάθεια. Το 1/3 από αυτούς (11% των ασθενών με ΣΔ) θα χάσουν σημαντικό κομμάτι της λειτουργικής τους όρασης. Τα παγκόσμια αυτά δεδομένα ισχύουν προφανώς και για τη χώρα μας. Αυτό σημαίνει ότι περίπου ένας στους τρεις ενηλίκους άνω των 40 ετών που λαμβάνει κάποια θεραπείας για τον έλεγχο της γλυκόζης του ορού, έχει κάποιου βαθμού αλλοιώσεις στα μάτια του. Και από αυτούς, ένας στους τρεις θα χάσει σημαντικό κομμάτι όρασης αργά ή γρήγορα.

Πόσο νωρίς εμφανίζεται Διαβητική Αμφιβληστροειδοπάθεια  

Πότε εμφανίζονται οι βλάβες στα μάτια: Εκτιμάται ότι τόσο για το ΣΔ τύπου 1 όσο και για το ΣΔ τύπου 2, ένας στους τέσσερεις (25%) θα εμφανίσει Αμφιβληστροειδοπάθεια στα πρώτα 5 χρόνια από τη διάγνωση του ΣΔ. Το 60% των ασθενών με ΣΔ τύπου 1 θα έχει εμφανίσει βλάβες μέσα σε 10 χρόνια και το 50% των ασθενών με ΣΔ τύπου 2 θα έχουν εμφανίσει βλάβες μέσα σε 20 χρόνια.

Σε περίπτωση ΣΔ τύπου 2 υπό ινσουλίνη, το ποσοστό Αμφιβληστροειδοπάθειας είναι 40% στα 5 χρόνια και πάνω από 80% στα 20 χρόνια. Έχει διαπιστωθεί ότι ένας στους 3 ασθενείς έχουν ήδη Διαβητική Αμφιβληστροειδοπάθεια Υποστρώματος τη στιγμή που διαγιγνώσκεται ο ΣΔ. Ένας στους πέντε ασθενείς (20%) θα αναπτύξει στην πενταετία Παραγωγική Διαβητική Αμφιβληστροειδοπάθεια ή/και Διαβητικό Οίδημα Ωχράς Κηλίδας με σημαντική επίπτωση στην όραση.

Τα στάδια εξέλιξης της ΔΑ

Οι αρχόμενες βλάβες χαρακτηρίζονται ως Διαβητική Αμφιβληστροειδοπάθεια Υποστρώματος, μικρής, μέτριας ή μεγάλης βαρύτητος. Οι πιο προχωρημένες βλάβες, οι οποίες και επηρεάζουν σημαντικά την όραση, περιλαμβάνουν το Διαβητικό Οίδημα της Ωχράς Κηλίδος και την Παραγωγική Διαβητική Αμφιβληστροειδοπάθεια. Το Διαβητικό Οίδημα της Ωχράς Κηλίδος, το οποίο ελαττώνει άμεσα και κατακόρυφα την όραση, εμφανίζεται σε ποσοστό περίπου 5% στην πρώτη πενταετία του ΣΔ, ενώ μετά τα πρώτα 10 έτη ανεβαίνει στο 15%-20%. Τελικά, 50% των ασθενών με ΣΔ θα αναπτύξουν κάποια στιγμή Διαβητικό Οίδημα της Ωχράς με σημαντική ελάττωση της όρασής τους. Με την πάροδο του χρόνου, η Διαβητική Αμφιβληστροειδοπάθεια Υποστρώματος έχει πιθανότητα πάνω από 50% να εξελιχθεί στην Παραγωγική μορφή στην πενταετία. Από τη στιγμή που οι βλάβες μεταπέσουν στη βαρύτερη κατηγορία της Παραγωγικής Διαβητικής Αμφιβληστροειδοπάθειας, οι ασθενείς έχουν πιθανότητα τύφλωσης 50% μέσα στα επόμενα 5 χρόνια.

 

Πρόληψη της Διαβητικής Αμφιβληστροειδοπάθειας

Επιδημιολογικές μελέτες σε Ευρώπη και Αμερική έχουν δείξει ότι το 50% των ασθενών με ΣΔ δεν έχουν υποβληθεί καθόλου σε οφθαλμολογική εξέταση με βυθοσκόπηση κατά τα 2 τελευταία έτη της πάθησης. Το 30% δεν είχε εξεταστεί ποτέ. Και όταν εξετάστηκαν, διαπιστώθηκε ότι τα 2/3 από αυτούς είχαν ήδη αλλοιώσεις στον αμφιβληστροειδή, ενώ το 20% χρειαζόταν άμεση οφθαλμολογική αντιμετώπιση. Αυτό καταδεικνύει την πλημμελή οφθαλμολογική παρακολούθηση των ασθενών με ΣΔ, με αποτέλεσμα τα υψηλά ποσοστά τύφλωσης, με ότι αυτό συνεπάγεται για την ποιότητα ζωής των ασθενών, αλλά και τον ευρύτερο κοινωνικό και οικονομικό βίο.

Συμπτώματα της ΔΑ

Στα αρχικά στάδια των αλλοιώσεων δεν υπάρχουν σαφή συμπτώματα, πέραν από μια πιθανή σχετική διαταραχή της ποιότητας της όρασης. Μόνον ο προληπτικός οφθαλμολογικός έλεγχος με βυθοσκόπηση και Οπτική Τομογραφία (OCT) μπορούν να αναδείξουν αρχόμενες βλάβες. Σε περίπτωση Διαβητικού Οιδήματος Ωχράς Κηλίδος, η ελάττωση της όρασης γίνεται άμεσα αντιληπτή, και πάλι όμως μπορεί να διαλάθει της προσοχής λόγω της επαρκούς όρασης του έτερου οφθαλμού.

Η Παθοφυσιολογία της Διαβητικής Αμφιβληστροειδοπάθειας

Δύο είναι οι κύριοι μηχανισμοί αγγειακών αλλοιώσεων. Ο ένας είναι η δυσλειτουργία/απόφραξη των αγγείων με αποτέλεσμα ισχαιμία και υποξία της αντίστοιχης περιοχής αιμάτωσης. Ο δεύτερος είναι η δυσλειτουργία των ενδοθηλιακών κυττάρων των αγγείων του αμφιβληστροειδούς, η αυξημένη διαπερατότητα του τοιχώματός τους και η παραγωγή αυξητικών παραγόντων, όπως ο Ενδοαγγειακός Αυξητικός Παράγων (VEGF), με αποτέλεσμα εξαγγείωση πλάσματος (υγρού) και δημιουργία νεόπλαστων αγγείων (νεοαγγείων) που είναι σαθρά και αιμορραγούν εύκολα. Εκεί στοχεύουν πολλές από τις σύγχρονες θεραπείες της Διαβητικής Αμφιβληστροειδοπάθειας.

Διαγνωστικές Μέθοδοι

Πέρα από την κλινική εξέταση και τη βυθοσκόπηση, η κύρια διαγνωστική μέθοδος είναι η Οπτική Τομογραφία Συνοχής (OCT), με την οποία μπορούμε να εξετάσουμε ταχύτατα και να απεικονίσουμε τρισδιάστατα την ωχρά κηλίδα, χωρίς μυδρίαση (χωρίς διαστολή της κόρης), εύκολα, ανώδυνα και χωρίς χρήση ιοντίζουσας ακτινοβολίας. Η εξέταση είναι απολύτως ασφαλής ακόμη και κατά την εγκυμοσύνη. Το αποτέλεσμα μοιάζει με την απεικόνιση ιστολογικού παρασκευάσματος “in vivo”, με ακρίβεια της τάξεως των 5μm. Η εξέταση μπορεί να επαναληφθεί όσο συχνά απαιτείται, χωρίς να έχει καμία επίπτωση στον ασθενή.
Αποτελεί την κατεξοχήν αντικειμενική τρισδιάστατη απεικόνιση της ωχράς κηλίδος και είναι καθοριστικής σημασίας για τη διάγνωση και παρακολούθηση του Διαβητικού Οιδήματος της Ωχράς Κηλίδος και της Διαβητικής Αμφιβληστροειδοπάθειας.

Όσον αφορά την απεικόνιση και καταγραφή των αγγείων του αμφιβληστροειδούς, η κλασσική φλουροαγγειογραφία έχει παραχωρήσει τη θέση της στην OCT – Αγγειογραφία, η οποία δεν απαιτεί την ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού με ότι αυτό συνεπαγόταν από πλευράς ανεπιθύμητων ενεργειών.

 

 

Νέες θεραπείες

Οι σύγχρονες στοχευμένες θεραπείες του Διαβητικού Οιδήματος της Ωχράς Κηλίδος (που είναι και αυτό που κατεξοχήν επηρεάζει την όραση) καθώς και της Παραγωγικής Διαβητικής Αμφιβληστροειδοπάθειας, περιλαμβάνουν την ενδοϋαλοειδική χορήγηση (με ένεση) μικρής ποσότητος (0,050ml) ειδικών ουσιών, που έχουν ως στόχο τη «στεγανοποίηση» των αγγείων και την ελάττωση της εξαγγείωσης υγρού.

Η χορήγηση αυτών των φαρμάκων είναι ανώδυνη, γίνεται υπό τοπική αναισθησία υπό άσηπτες συνθήκες, σε ασφαλές περιβάλλον, και επαναλαμβάνονται ανά 4-6 εβδομάδες ή και πιο αραιά, αναλόγως της πορείας της νόσου. Απαιτείται τακτική παρακολούθηση με Οπτική Τομογραφία (OCT) ανά μήνα.
Επιπρόσθετα, μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις να απαιτηθεί διενέργεια LASER φωτοπηξίας ή και χειρουργείου υαλοειδεκτομής.

Η σημασία του προληπτικού και τακτικού ελέγχου

Ο ενδελεχής προληπτικός και τακτικός έλεγχος μπορεί να επιβραδύνει σημαντικά την εξέλιξη της Διαβητικής Αμφιβληστροειδοπάθειας και να ανακόψει την πορεία προς την τύφλωση. Η βασική κλινική εξέταση δεν αρκεί. Απαιτείται βυθοσκόπηση συνεπικουρούμενη από Οπτική Τομογραφία (OCT).

Ποιοι πρέπει να εξετάζονται:
Όλοι όσοι λαμβάνουν οποιαδήποτε θεραπεία (χάπια ή ενέσεις) για τον έλεγχο της γλυκόζης του αίματος.

Συχνότητα ελέγχου:

  • Κάθε 12 μήνες, όταν δεν υπάρχουν ευρήματα
  • Κάθε 6 μήνες, σε περίπτωση Διαβητικής Αμφιβληστροειδοπάθειας Υποστρώματος (ήπιας ή μετρίου βαθμού)
  • Κάθε 3 μήνες, σε περίπτωση Προπαραγωγικής Διαβητικής Αμφιβληστροειδοπάθειας και αρχόμενης ωχροπάθειας

Η εκδήλωση Διαβητικού Οιδήματος Ωχράς Κηλίδος και η μετάπτωση σε Παραγωγική Διαβητική Αμφιβληστροειδοπάθεια απαιτούν άμεση έναρξη θεραπείας.

 

Δρ ΒΑΣΙΛΗΣ ΛΙΑΡΑΚΟΣ, MD, PhD

www.aktinacenter.gr