Στις φλεγμονώδεις νόσους, των οποίων η διάγνωση διαλάθει ή καθυστερεί πολύ, με συνέπεια να μην αντιμετωπίζονται επαρκώς και –κάποιες φορές– οι συνέπειές τους να μην είναι αναστρέψιμες όταν τελικά διαγνωστούν, συμπεριλαμβάνεται και η Αγκυλοποιητική Σπονδυλαρθρίτιδα ή Σπονδυλίτιδα. Τα πρώτα συμπτώματα της νόσου παραπέμπουν, συνήθως, σε προβλήματα ορθοπαιδικά ή σπανιότερα οφθαλμολογικά. Οι ασθενείς επισκέπτονται διάφορες ειδικότητες, λαμβάνουν φαρμακευτικές αγωγές που δε βοηθούν στην πάθησή τους, η οποία εξακολουθεί να εξελίσσεται καθώς ουσιαστικά τελεί χωρίς θεραπεία και χάνεται πολύτιμος χρόνος.
Το ζητούμενο προς όφελος τόσο των ασθενών όσο και των θεραπόντων ιατρών είναι να διαγνωστεί σε πρώιμο στάδιο η νόσος για να αντιμετωπιστεί κατάλληλα, καθώς σήμερα υπάρχουν πολλά, ασφαλή και εξαιρετικά αποτελεσματικά φάρμακα, που βοηθούν να μην εξελιχθεί η νόσος να μην εγκατασταθούν μόνιμα βλάβες της σπονδυλικής στήλης, μη αναστρέψιμες για τον ασθενή.
Στον αγώνα αυτό αποδεικνύεται πολύτιμος ο ρόλος του φαρμακοποιού, του επαγγελματία υγείας που έρχεται σε επαφή με τον πάσχοντα καθημερινά, παρατηρώντας τη μη ανακούφιση από τον πόνο. Σχετικά με το θέμα αυτό η Ρευματολόγος, Μαρία-Ευτυχία Κούκλη, μας ενημερώνει, στη συνέντευξη που ακολουθεί, για την παθοφυσιολογία της νόσου, τα συμπτώματα που υποψιάζουν όχι μόνο το ρευματολόγο, ο οποίος, δυστυχώς, είναι, συνήθως, ο τελευταίος στον οποίο θα απευθυνθεί ο ασθενής αλλά τις ειδικότητες που συνδέονται με τα συμπτώματα της Αγκυλοποιητικής Σπονδυλίτιδας, όπως τον οφθαλμίατρο και τον ορθοπαιδικό, όπως επίσης και για τις τελευταίες θεραπευτικές εξελίξεις με τα νέα βιολογικά φάρμακα που έχουν στη φαρέτρα τους οι γιατροί και μπορούν να δώσουν ουσιαστική ανακούφιση στους πάσχοντες και να διασφαλίσουν την ποιότητα ζωής τους και φυσικά στο συμβουλευτικό ρόλο του φαρμακοποιού που είναι κοντά στον ασθενή και έχει αναπτύξει μαζί του μία πολυετή σχέση εμπιστοσύνης.

Επιμέλεια συνέντευξης: Ρούλα Σκουρογιάννη  

Κυρία Κούκλη, θα θέλαμε να αναφέρετε σε τι συνίσταται η Αγκυλοποιητική Σπονδυλαρθρίτιδα και πώς γίνεται η διάγνωση;

Η Αγκυλοποιητική Σπονδυλαρθρίτιδα (ΑΣ) ή όπως, πιο σωστά, είναι ο όρος, η Αγκυλοποιητική Σπονδυλίτιδα -γιατί πρόκειται για φλεγμονή της σπονδυλικής στήλης, όχι μόνο για αρθρίτιδα, αλλά για φλεγμονώδη αρθρίτιδα- είναι επώδυνη φλεγμονώδης νόσος με κύριο σύμπτωμα πόνο στη σπονδυλική στήλη. Απασχολεί ένα μεγάλο μέρος του πληθυσμού, καθώς περίπου το 1% όσων έχουν προβλήματα στη σπονδυλική στήλη, αυτά μπορεί να είναι φλεγμονώδη και να οφείλονται σε ένα αυτοάνοσο νόσημα. Το ακόμα χειρότερο δεδομένο είναι ότι, δυστυχώς, η ΑΣ προσβάλλει, συνήθως, νεαρούς ενήλικες: εκδηλώνεται, πολλές φορές, σε ηλικία μικρότερη ακόμα και των 25 ετών ενώ, τις περισσότερες φορές, εκδηλώνεται στην ηλικιακή ομάδα των 35 έως 45 ετών. Προσβάλλει περισσότερο τους άνδρες από ό,τι τις γυναίκες, με μία αναλογία είναι περίπου 3 προς 1, δηλαδή οι άντρες προσβάλλονται έως 3 φορές περισσότερο από ό,τι οι γυναίκες.

Η Αγκυλοποιητική Σπονδυλαρθρίτιδα ανήκει στις Οροαρνητικές Σπονδυλοαρθρίτιδες. Κάτω από αυτή την ομπρέλα, μπορεί η πρώτη νόσος να είναι η ΑΣ αλλά εκεί ανήκει και η Ψωριασική Αρθρίτιδα ανήκουν κ οι Εντεροπαθητικές Αρθρίτιδες, (φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου, όπως η Νόσος Crohn και η Ελκώδης Κολίτιδα). Η ομάδα αυτή περιλαμβάνει  ένα μεγάλο φάσμα φλεγμονωδών νοσημάτων που τις ονομάζουμε Οροαρνητικές, επειδή δεν έχουμε παθολογικά ευρήματα στον ορό του αίματος, για παράδειγμα δεν ανιχνεύουμε στις εξετάσεις ξεκάθαρα ένα ρευματοειδή παράγοντα, όπως στη ΡΑ.

Άρα, είναι πιο δύσκολη η διάγνωσή τους…

Ακριβώς. Αιτίες μπορεί να μην έχουμε ξεκάθαρες ούτε απόλυτα κατανοητές. Εμπλέκονται και γενετικοί παράγοντες. Αυτός είναι και ο λόγος που όταν βρεθεί θετικό το αντιγόνο ιστοσυμβατότητας, το HLA-B27, αποτελεί ένδειξη ότι, ίσως, η νόσος να έχει μία πιο εξελικτική και πιο δραματική μορφή στο μέλλον, εάν δεν αντιμετωπιστεί εγκαίρως.

Έχει σοβαρή επίπτωση στην κινητικότητα της σπονδυλικής στήλης όταν παραμείνει αθεράπευτη και επηρεάζει τη σωματική λειτουργία των ασθενών. Είναι η λεγόμενη φλεγμονώδης οσφυαλγία που τους απασχολεί, κυρίως. Δηλαδή, όταν υπάρχει εκφυλιστικό νόσημα, για παράδειγμα μία οσφυαλγία από κήλη δίσκου, ξυπνάει το πρωί ο ασθενής και τα συμπτώματα έχουν υποχωρήσει με την ανάπαυση. Στη συγκεκριμένη, όμως, φλεγμονώδη νόσο, όσο περισσότερο αναπαύεται ο πάσχων τόσο περισσότερο πονάει.

Για αυτό το κυριότερο σύμπτωμα που σας υποψιάζει για ΑΣ είναι η πρωινή δυσκαμψία;

Ναι, όπως επίσης και οι πόνοι ανάπαυσης και οι νυχτερινοί πόνοι. Τότε, υποψιαζόμαστε ότι δεν πρόκειται για μία απλή οσφυαλγία, δεν πρόκειται για ένα εκφυλιστικό νόσημα, αλλά πίσω από αυτά τα συμπτώματα κρύβεται μία φλεγμονώδης νόσος.
Αυτό που, επίσης, μας απασχολεί και επιμένουμε στην έγκαιρη διάγνωση και την άμεση αντιμετώπιση είναι ότι, δυστυχώς, εάν η φλεγμονή παραμείνει, αφήνει κατάλοιπα, σχηματίζει ασβεστώματα, κάνει τα λεγόμενα συνδεσμόφυτα και για αυτό ακριβώς λέγεται Αγκυλοποιητική Σπονδυλίτιδα, γιατί «δένει» ο ένας σύνδεσμος με τον άλλο και σχηματίζουν τη σπονδυλική στήλη τύπου μπαμπού (ζαχαροκάλαμου).

Πώς επηρεάζει η κατάσταση αυτή την ποιότητα ζωής των ασθενών;

Επειδή η ευελιξία και η κινητικότητα της σπονδυλικής στήλης, προοδευτικά χάνονται, ο ασθενής αγκυλώνεται. Αυτό συνιστά προοδευτική αναπηρία. Επηρεάζει την ικανότητα προς εργασία, καθώς είναι αναγκασμένοι οι πάσχοντες να μένουν σπίτι λόγω των έντονων συμπτωμάτων της νόσου. Επίσης, κάνουν ανεξέλεγκτη κατανάλωση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, με δυσάρεστα επακόλουθα για την υγεία. Όλα αυτά είναι πολύ σημαντικοί λόγοι που οδηγούν τους ασθενείς αυτούς, σε αρκετές περιπτώσεις, να εκδηλώνουν έντονο άγχος και κατάθλιψη.

Τι μπορεί να σας διευκολύνει στην έγκαιρη και έγκυρη διάγνωση;

Σήμερα έχουμε πολλά μέσα που μας διευκολύνουν ως προς έγκαιρη και έγκυρη διάγνωση. Η ειδική μαγνητική τομογραφία με ακολουθία stir, όπου γίνεται καταστολή του λίπους μας βοηθάει να μπορέσουμε να διαγνώσουμε σε πρώιμο στάδιο τις οστικές βλάβες λόγω της νόσου. Το οστικό οίδημα, που θα διαγνωστεί σημαίνει ότι υπάρχει οστική βλάβη, ότι έχει, δηλαδή, αρχίσει η ζημιά και προσβάλλει όχι μόνο απλώς ιστούς και τένοντες αλλά και το ίδιο το οστό. Αυτό που μας ενδιαφέρει είναι να θεραπεύσουμε εγκαίρως το οστικό οίδημα ώστε να μη γίνει εκεί οστική καταστροφή που, στη συνέχεια, οδηγεί στην ασβέστωση και την αγκύλωση, καταστάσεις μη αναστρέψιμες.

Ποιες είναι οι πιο συχνές συννοσηρότητες στην Αγκυλοποιητική Σπονδυλαρθρίτιδα;

Πολύ συχνά είναι τα περιστατικά που έρχονται από οφθαλμίατρο, όταν έχει διαγνωστεί ιριδοκυκλίτιδα ή ραγοειδίτιδα και υπάρχει υποψία για ΑΣ (αξίζει να προσθέσω εδώ ότι μόνο την τελευταία εβδομάδα, είχα τέσσερα ανάλογα περιστατικά νεαρών ατόμων). Σε ποσοστό 40% τα περιστατικά αυτά υποκρύπτουν ΑΣ και πρέπει να υποβληθούν σε περαιτέρω έλεγχο για τεκμηρίωση της νόσου.

Δεν πρέπει να ξεχνάμε και την οστεοπόρωση, που εμφανίζεται σε μεγάλο ποσοστό των περιπτώσεων αυτών και αυξάνει τον κίνδυνο καταγμάτων. Δυστυχώς, προσβάλλει, αρκετές φορές, και την καρδιά, και μπορεί να κάνει ασβέστωση της αορτικής βαλβίδας και των λοιπών βαλβίδων με την πάροδο του χρόνου. Μπορεί, ακόμα, να συνδυάζεται με νοσήματα όπως η ψωρίαση. Εξάλλου, η ψωριασική αρθρίτιδα ανήκει στην ίδια ομάδα νοσημάτων.

Η προσβολή του εντέρου, επίσης, είναι συχνή από απλή έως πολύ σοβαρή φλεγμονή που σε κάποιες περιπτώσεις απαιτεί ειδικού τύπου θεραπεία.

Πρέπει να τονίσουμε ότι η ΑΣ συνδέεται και με μακροπρόθεσμες εκδηλώσεις. Οι τοπικές βλάβες οδηγούν σταδιακά σε απώλεια της σωματικής λειτουργίας. Η σοβαρότητα της νόσου ποικίλει από απλή αγκύλωση μίας συγκεκριμένης περιοχής, όπως ένα αγκυλωμένο ισχίο, έως μία πλήρως αγκυλωμένη σπονδυλική στήλη και βαριά αναπηρία. Αυτές οι βλάβες όταν εγκατασταθούν είναι μόνιμες, η αγκύλωση δεν είναι αναστρέψιμη.

Για αυτό, κύριο μέλημά μας είναι να δράσουμε εγκαίρως. Θέλουμε να επέμβουμε με τη θεραπευτική μας φαρέτρα, να ενεργήσουμε όσο πιο νωρίς γίνεται για να μπορέσουμε να αποφύγουμε τις παραμορφώσεις και τις αναπηρίες. Και εννοείται ότι όσο πιο νωρίς παρέμβουμε θεραπευτικά τόσο πιο δραστήριοι παραμένουν οι πάσχοντες και διατηρούν καλή ποιότητα ζωής.

Ποια είναι η θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών και τι προσφέρουν οι νεότεροι βιολογικοί παράγοντες;

Σήμερα, πλέον, είμαστε τυχεροί και το συνειδητοποιούμε κυρίως όσοι από εμάς τους ρευματολόγους έχουμε ζήσει την εποχή πριν τους βιολογικούς παράγοντες. Είναι εκπληκτική η πρόοδος με τα νέα φάρμακα. Πριν δεν είχαμε τίποτα… Χορηγούσαμε, κυρίως, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη και μεγάλες δόσεις κορτικοειδών, με ό,τι αυτό συνεπάγεται για τον ασθενή, δηλαδή τις παρενέργειες των υψηλών δόσεων των κορτικοειδών και μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών, που στην ουσία αύξαναν τη συννοσηρότητα.

Τα τελευταία χρόνια, στη διάθεσή μας έχουμε ως θεραπευτικές επιλογές τα μονοκλωνικά αντισώματα, δηλαδή στοχευμένες θεραπείες ενάντια σε φλεγμονώδεις κυτοκίνες (ή κυτταροκίνες) που θεωρούνται πλέον υπεύθυνες για τα νοσήματα αυτά. Αρχικά, μπήκαν στη θεραπευτική αγωγή οι anti TNF-a παράγοντες (εναντίον της TNF-a φλεγμονώδους κυτταροκίνης). Τώρα τελευταία, έχουμε ακόμα πιο καινοτόμες θεραπείες, όπως είναι η anti ιντερλευκίνη 17, που διακόπτει τον κύκλο της φλεγμονής στην ΑΣ πάρα πολύ νωρίς. Είναι, ίσως, από τις καλύτερες θεραπείες που μπορούμε να δώσουμε στον ασθενή μας, σήμερα, καθώς δρα αιτιολογικά στα σημεία που θέλουμε εγκαίρως να δράσουμε. Είναι ένα πολύ δυνατό όπλο στη θεραπευτική μας φαρέτρα μας με πολύ θετικά αποτελέσματα στην αντιμετώπιση της Αγκυλοποιητικής Σπονδυλαρθρίτιδας - Σπονδυλίτιδας. 

Πώς μπορεί να συμβάλει ο φαρμακοποιός στην έγκαιρη αναγνώριση των συμπτωμάτων της Αγκυλοποιητικής Σπονδυλαρθρίτιδας και την παραπομπή στο Ρευματολόγο;

Πραγματικά, λόγω θέσης, μπορεί να συμβάλλει σε μεγάλο βαθμό ο φαρμακοποιός στην ενημέρωση του ασθενή και στην έγκαιρη παραπομπή του στον ειδικό, καθώς ο φαρμακοποιός έρχεται σε άμεση επαφή με τον ασθενή σχεδόν καθημερινά.

Το λέω αυτό επειδή σε εμάς, θα έρθει ο ασθενής είτε από έναν ενημερωμένο οφθαλμίατρο, ο οποίος θα διαγνώσει ιριδοκυκλίτιδα ή ραγοειδίτιδα και θα ξέρει τι να περιμένει ως εξέλιξη αυτών.
Θα έρθει, επίσης, από ένα διαβασμένο ορθοπαιδικό, ο οποίος, με την κλινική εξέταση, θα αντιληφθεί άμεσα την ανάγκη και θα τον στείλει στο ρευματολόγο, εξηγώντας του ότι αυτό που έχει είναι φλεγμονώδης νόσος και όχι κάποια εκφυλιστική πάθηση.
Επίσης, πολλές φορές, οι ασθενείς πάνε μόνοι τους στο φαρμακοποιό και ζητούν αντιφλεγμονώδη. Εδώ, μπαίνει ο ουσιαστικός ρόλος του φαρμακοποιού στην πρόληψη και τη σωστή διάγνωση: όταν βλέπει έναν πελάτη του, επανειλημμένα να ζητά αντιφλεγμονώδη φάρμακα για μεγάλο χρονικό διάστημα. Σε αυτές τις περιπτώσεις που είναι πάρα πολλές, θα πρέπει ο φαρμακοποιός να ρωτήσει τον ασθενή πόσο διάστημα και πώς πονάει η μέση του ή το πόδι του. Αν πονάει σε ένα μέρος ή σε πολλά μαζί. Θα τον συμβουλέψει να πάει σε ένα ρευματολόγο, να δει μήπως δεν πονάει από κούραση, μήπως δεν είναι εκφυλιστικό το νόσημά του και υποκρύπτεται κάποιο φλεγμονώδες νόσημα. Να το ψάξει, αφού δε βρήκε ανακούφιση στα φάρμακα που από μόνος του παίρνει (μία επιλογή που ούτως ή άλλως είναι λάθος). Σε αυτό το επίπεδο, είναι καίρια η συμβολή του φαρμακοποιού ώστε να μπορέσει να δώσει κι εκείνος μία σωστή κατεύθυνση στον άρρωστο.

Έχετε δίκιο, καθώς ο φαρμακοποιός στη χώρα μας συμβάλλει στη λειτουργία της πρωτοβάθμιας περίθαλψης σε μεγάλο βαθμό. Είναι το γνώριμο άτομο το οποίο εμπιστεύεται κάποιος ως καταναλωτής και ως ασθενής.

Ακριβώς. Ο ενήμερος φαρμακοποιός, ο οποίος θα κατευθύνει σωστά τον ασθενή που μπαίνει στο φαρμακείο είναι πολύτιμος βοηθός για την έγκαιρη διάγνωση, η οποία μαζί με την κατάλληλη θεραπευτική αγωγή, μπορεί να μην καταργούν τη νόσο αλλά καταστέλλουν την αναπηρία.

Στόχος μας είναι να μην έχουμε άτομα με σημαντική αναπηρία. Τα νεότερης ηλικίας άτομα που έρχονται σε εμάς εγκαίρως και είναι σωστά διαγνωσμένοι ασθενείς, λαμβάνουν εγκαίρως την κατάλληλη θεραπεία και είναι τελικά αυτοί που πάνε και πολύ καλύτερα θεραπευτικά, δημιουργούν την οικογένειά τους, εργάζονται χωρίς ιδιαίτερα προβλήματα και δεν αντιμετωπίζουν δυσκολίες εξαιτίας της νόσου στις καθημερινές δραστηριότητές τους. Τα φάρμακα, πλέον, είναι τόσο ασφαλή που μπορούμε να τα χορηγήσουμε και κατά τη διάρκεια της κύησης και κατά τη γαλουχία. Οι ασθενείς μας μπορούν και πρέπει να αισθάνονται ασφαλείς και να συνεχίζουν τη ζωή τους κανονικά.