Η αγκυλοποιητική Σπονδυλαρθρίτιδα είναι μία χρόνια φλεγμονώδης νόσος η οποία προσβάλει κατά κύριο λόγο  νεαρά άτομα  ηλικίας 20 έως 45 ετών. Η συχνότητα της νόσου κυμαίνεται περίπου στο 1% του ενήλικου πληθυσμού και προσβάλει κατά κύριο λόγο τους άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες σε αναλογία περίπου 3 : 1.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Παρά τις σημαντικές προόδους που καταγράφηκαν τα τελευταία χρόνια στην κατανόηση της νόσου η αιτιολογία της είναι πολυπαραγοντική και παραμένει άγνωστη. Γενετικοί παράγοντες διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη της νόσου, αφού έχει βρεθεί μια ισχυρή συσχέτιση με το αντιγόνο ιστοσυμβατότητας Β27 (HLA B27). Επιδημιολογικά δεδομένα δείχνουν ότι το 92% περίπου των ασθενών φέρει το συγκεκριμένο γονίδιο σε αντίθεση με τον υγιή πληθυσμό που το γονίδιο εμφανίζεται μόνο στο 5-8%.

Επίσης πειραματικά μοντέλα δείχνου ότι μπορεί να διαδραματίζουν κάποιο ρόλο λοιμώδεις παράγοντες στην εμφάνιση της νόσου μέσω πυροδότησης φλεγμονωδών μηχανισμών με τους οποίους τελικώς αναπτύσσεται η νόσος.

Μελέτες τελευταίων ετών έχουν δείξει ότι κεντρικό ρόλο στους φλεγμονώδεις αυτούς μηχανισμούς παίζουν συγκεκριμένες κυτταροκίνες. Οι κυτταροκίνες είναι  πρωτεΐνες, που παράγονται από κύτταρα και περιλαμβάνουν μεταξύ άλλων τον  παράγοντα νέκρωσης των όγκων -  TNF και την ιντερλευκίνη-17^Α οι οποίες σήμερα αποτελούν θεραπευτικούς στόχους με εξαιρετικά αποτελέσματα στην αντιμετώπιση της νόσου.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Το βασικό σύμπτωμα της αγκυλοποιητικής σπονδυλαρθρίτιδας είναι η φλεγμονώδης οσφυαλγία.  Ως φλεγμονώδης οσφυαλγία ορίζεται ο πόνος στη μέση και κυρίως στους γλουτούς, που οφείλεται σε φλεγμονή στις ιερολαγόνιες αρθρώσεις και έχει τα εξής χαρακτηριστικά:

• Εμφανίζεται κατά κύριο λόγο τη νύχτα και μπορεί να ξυπνάει τον ασθενή από τον ύπνο, συνοδεύεται από πρωινή δυσκαμψία στη μέση, δηλ. ο ασθενής παρουσιάζει δυσκολία στην κάμψη της ΟΜΣΣ και στην κίνηση το πρωί καθώς σηκώνεται από το κρεβάτι του.
• Βελτιώνεται με την άσκηση και επιδεινώνεται με την ανάπαυση
• Μερικές φορές ο πόνος επεκτείνεται προς την οπίσθια επιφάνεια των μηρών, αλλά ποτέ απώτερα των κατά γόνυ αρθρώσεων.

 Σπανιότερα μπορούν να εμφανιστούν:

Αρθρίτιδα η οποία εμφανίζεται περίπου στο 30% των ασθενών. Η αρθρίτιδα είναι  συνήθως ασύμμετρη και προσβάλει μία η περισσότερες αρθρώσεις (ισχία, κατά γόνυ αρθρώσεις, αγκώνες, σπανιότερα τις μικρές αρθρώσεις άκρων χειρών και ποδών).  Η αρθρίτιδα εκδηλώνεται με τα χαρακτηριστικά της φλεγμονής, δηλ. πόνο, θερμότητα, διόγκωση της άρθρωσης, ερυθρότητα και ευαισθησία στην πίεση της άρθρωσης.

Η Ενθεσίτιδα είναι χαρακτηριστική εκδήλωση της αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας και εμφανίζεται σε περισσότερο από το 1/3 των ασθενών. Η εκδήλωση αποτελεί φλεγμονή στις ενθέσεις δηλαδή στα σημεία που οι τένοντες, οι αρθρικοί θύλακες  και οι σύνδεσμοι προσφύονται πάνω στα οστά. Η πιο συχνές εντοπίσεις είναι το σημείο που ο Αχίλλειος τένοντας  προσκολλάται στην πτέρνα και η φλεγμονή στη πελματιαία απονεύρωση δίνοντας φλεγμονώδη πόνο στη πτέρνα και στο πέλμα αντίστοιχα.    

Η προσβολή του οφθαλμού είναι μία εκδήλωση της ΑΣ η οποία παρουσιάζεται με  συχνότητα 25% - 40%. Βασική κλινική εκδήλωση είναι η ιριδοκυκλίτιδα. Συνήθως η  προσβολή του οφθαλμού είναι ετερόπλευρη και χαρακτηρίζεται από ερυθρότητα, πόνο, φωτοφοβία, δακρύρροια. Στις επίμονες και υποτροπιάζουσες περιπτώσεις μπορεί να οδηγήσει σε μείωση της οπτικής οξύτητας.

Η ΑΣ σχετίζεται με τις φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου (Νόσος Crohn και Ελκώδους κολίτιδας). Μελέτες αναφέρουν ότι 6% έως 25% των ασθενών με φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου εμφανίζουν εικόνα σπονδυλαρθρίτιδας. Την ίδια στιγμή το 60% των ασθενών με ΑΣ εμφανίζουν μη ειδικές φλεγμονώδεις αλλαγές στο βλεννογόνο του εντέρου αν και θα πρέπει να αναφερθεί ότι αυτές διαδράμουν υποκλινικά. Μόνο το 10% -15% αυτών των ασθενών θα αναπτύξουν κλινικά έκδηλη νόσο Crohn ή ελκώδη κολίτιδα.

Σπανιότερες εκδηλώσεις της ΑΣ με συχνότητα εμφάνισης μικρότερη του 1% είναι οι καρδιαγγειακές εκδηλώσεις όπως διαταραχές αγωγιμότητας, διάταση της αορτικής βαλβίδας.  Επίσης με την ίδια συχνότητα εμφανίζονται και εκδηλώσεις από το αναπνευστικό σύστημα και κατά κύριο λόγο πνευμονική ίνωση κυρίως των κορυφών του πνεύμονα. Οι εκδηλώσεις αυτές συνήθως διαδράμουν χωρίς ιδιαίτερη συμπτωματολογία και δεν αποτελούν κλινικό πρόβλημα.     

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση της νόσου από ειδικούς ιατρούς σήμερα δεν αποτελεί πρόβλημα. Προβλήματα και καθυστερήσεις στη διάγνωση παρουσιάζονται λόγω της αντιμετώπισης των ασθενών αυτών από άλλες ιατρικές ειδικότητες. Τις περισσότερες φορές οι ασθενείς αυτοί διαγιγνώσκονται λανθασμένα με οσφυαλγία μυοσυνδεσμικής αιτιολογίας ή κήλες μεσοσπονδύλιων δίσκων. Τα δεδομένα των μελετών δείχνουν μία καθυστέρηση στην διάγνωση η οποία φτάνει ως και τα 7 χρόνια. Αν λάβουμε υπόψη ότι αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να μπουν σε θεραπεία άμεσα για την αποφυγή μόνιμων αλλοιώσεων το πρόβλημα καθίσταται ακόμη σοβαρότερο.

Στη διάγνωση της ΑΣ συνεπικουρούν η κλινική εικόνα, οι αυξημένοι δείκτες φλεγμονής CRP και ΤΚΕ αν και σε ποσοστό περίπου 50% μπορεί να είναι φυσιολογικοί. Επίσης η ανίχνευση του γονιδίου HLA Β27 το οποίο ανευρίσκεται περίπου στο 92% των ασθενών. Τέλος οι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν αναιμία χρόνιας νόσου.

Απεικονιστικά αναζητείται ιερολαγονίτιδα. Σε απλές ακτινογραφίες το εύρημα παρουσιάζεται σε περιπτώσεις εγκατεστημένης νόσου. Η διάγνωση σήμερα  γίνεται με MRI ιερολαγονίων, με τεχνική καταστολής λίπους, η οποία αναδεικνύει την ιερολαγονίτιδα σε πρώιμα στάδια της νόσου.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Στους στόχους της θεραπευτικής αντιμετώπισης της αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας περιλαμβάνονται η ανακούφιση από τον πόνο και γενικά ο έλεγχος όλων των συμπτωμάτων. Η αποκατάσταση ή βελτίωση και διατήρηση της κινητικότητας της σπονδυλικής στήλης, η αναστολή της εξέλιξης της νόσου και εάν είναι εφικτό η ύφεση της νόσου και η αποτροπή αναπηριών και μόνιμων βλαβών.

Σημαντικό ρόλο για τους ασθενείς με σπονδυλαρθρίτιδα διαδραματίζει η άσκηση, το κολύμπι και η φυσικοθεραπεία. Οι παραπάνω δραστηριότητες διατηρούν την κινητικότητα των αρθρώσεων και μειώνουν σημαντικά την αίσθηση του πόνου.

Για τον έλεγχο των συμπτωμάτων κυρίως χορηγούνται μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ). Η νόσος ανταποκρίνεται ταχέως στη χορήγηση των ΜΣΑΦ θα πρέπει όμως να σημειωθεί ότι με την διακοπή της χορήγησης τους συνήθως τα συμπτώματα υποτροπιάζουν και επίσης δεν αναστέλλουν την ακτινολογική εξέλιξη της νόσου. Επίσης σε σημεία ενθεσοπάθειας μπορούν να γίνουν τοπικές εγχύσεις  κορτικοειδούς.

Στις περιπτώσεις περιφερικής προσβολής/αρθρίτιδας μπορούν να χρησιμοποιηθούν τροποποιητικά της νόσου φάρμακα όπως η Μεθοτρεξάτη και η Σουλφασαλαζίνη αλλά με αμφίβολα αποτελέσματα.

Τα τελευταία χρόνια στη θεραπεία της νόσου προστέθηκαν και οι βιολογικοί παράγοντες τα οποία πραγματικά αποτέλεσαν επανάσταση στην θεραπευτική αντιμετώπιση της νόσου αφενός γιατί  βελτιώνουν τα συμπτώματα της νόσου, και αφετέρου γιατί φαίνεται να αναστέλλουν την πορεία της νόσου και ως εκ τούτου τις μόνιμες βλάβες και αναπηρίες. Τα φάρμακα αυτά είναι ενέσιμα και γίνονται είτε ενδοφλεβίως είτε υποδορίως. Η κατηγορία αυτών των φαρμακων περιλαμβάνει τους ανταγωνιστές του TNF υποδοχέα όπως είναι η Ινφλιξιμάμπη, η Ετανερσέπτη, η Ανταλιμουμάμπη, η Γκολιμουμάμπη και η Σερτολιζουμάμπη και τους αναστολείς της Ιντερλευκίνης 17 και ειδικότερα την Σεκουκινουμάμπη.

Μίγκος Μιχαήλ, MD, MSc, PhD

Ρευματολόγος