Από τον Φαρμακοποιό Κωνσταντίνο Κακονίκο, MSc.

Ο κος Xαζαριάδης είναι 42 ετών. Σ’ ένα τυχαίο προσυμπτωματικό έλεγχο βρήκε ότι έχει σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ.

Ο γιατρός του και ο φαρμακοποιός του τον ενημέρωσαν ότι για να αποφύγει  μελλοντικά προβλήματα από τις επιπλοκές του ΣΔ ΙΙ, πρέπει να παίρνει τα φάρμακα του και να αλλάξει υγιεινοδιαιτητικές συνήθειες.

Πέρασαν λίγες εβδομάδες. Μετά από μία σύντομη περίοδο που… συνεργάστηκε, ο κος Χαζαριάδης δεν είναι τυπικός ούτε στα φάρμακα του, ούτε στο … lifestyle. Φαίνεται ότι οι παραινέσεις των φροντιστών του δεν είχαν ουσιαστικό αποτέλεσμα.

O κος Χαζαριάδης αναρωτιέται γιατί πρέπει να κάνει όλες αυτές τις αλλαγές και θυσίες. Αισθάνεται υπέροχα, δεν λέει σε κανέναν ότι έχει «ζάχαρο» και πιστεύει ότι θα είναι έτσι πάντα.

Ο κος Χαζαριάδης, δεν είναι Homo asynithistus.

H συμμόρφωση, ειδικά σε χρόνιες, προοδευτικά εξελισσόμενες νόσους είναι χαμηλή.

Πόσο χαμηλή?

Ανάλογα με την μελέτη που κάποιος θα επικαλεστεί μπορεί και να φτάνει στο 50%. Αυτό το ποσοστό ισχύει ακόμη και για χρόνιες νόσους με έντονη συμπτωματολογία, όπως η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια.

Δηλαδή ένας στους δύο δεν παίρνει τα φάρμακα που του έχουν συνταγογραφηθεί με τον σωστό τρόπο.

Η έλλειψη συμμόρφωσης, έχει αντίκτυπο. Από προβλήματα υγείας που θα μπορούσαν να έχουν αποφευχθεί αν κάποιος λάμβανε την αγωγή του με τον σωστό τρόπο, μέχρι ανεπιθύμητες ενέργειες από τον λανθασμένο τρόπο που τα λαμβάνει. Η έλλειψη συμμόρφωσης … κοστίζει. Κοστίζει πολλά.

Μία εισαγωγή πχ σε νοσοκομείο από κάποιον που έχει ΧΑΠ, επειδή δεν παίρνει τα φάρμακα του με τον σωστό τρόπο, πιέζει το σύστημα και έχει αντίτιμο.

Εννοιολογικά η  λέξη συμμόρφωση είναι λέξη συνώνυμη με την λέξη υπακοή, με τον φρονηματισμό. Περιφραστικά σημαίνει το να ακολουθεί κάποιος κανόνες, να υπακούει σε οδηγίες, εντολές, διαταγές. Ο αντίστοιχος αγγλικός όρος είναι adherence.

Από την συμμόρφωση στη … συνεργασία

Η παγκόσμια κοινότητα υγείας ερμηνεύοντας και αλλάζοντας τις αξίες έχει περάσει στην χρήση πλέον του όρου coherence που θα το αποδίδαμε στα ελληνικά σαν… συνοχή ή… συνεργασία. Το πνεύμα αυτό βρίσκεται στην καρδιά της συνέντευξης παρακίνησης (motivational interview)

Αυτή  έχει αρκετά τεκμήρια στην εφαρμογή της για τη βελτίωση της συμμόρφωσης των ασθενών μέσα από …. Συνεκτική συνεργασία.

Τι είναι η συνέντευξη παρακίνησης?

Η συνέντευξη παρακίνησης είναι ένα πλαίσιο διαχείρισης της σχέσης επαγγελματία – ασθενή, συμπονετικό, σεβάσμιο και ειλικρινές που μπορεί να βελτιώσει τη συνεργασία από τους ασθενείς. Στη βιβλιογραφία, μπορεί κανείς να βρει πολλές αναφορές για την αποτελεσματικότητά της. Σε μία τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη κλινική μελέτη για φάρμακο την ιντερφερόνη βήτα-1^α, σημαντικά μικρότερο ποσοστό (1,2%) σταμάτησε την αγωγή με το φάρμακο όταν η παρέμβαση από τον επαγγελματία υγείας  ήταν συνέντευξη παρακίνησης σε σχέση με το δείγμα ελέγχου, (8,7% σταμάτησαν, τυπική φροντίδα).

Αρχές της συνέντευξης παρακίνησης

Οι άνθρωποι γενικά είναι ανεξάρτητα όντα, τα οποία συχνά αμφιταλαντεύονται. Η συνέντευξη παρακίνησης διερευνά με απόλυτα αξιοπρεπή τρόπο τα κίνητρα που μπορεί να τους ενθαρρύνουν να αλλάξουν συμπεριφορές. Στην συνέχεια τα βάζει σε κατάλληλο παρακινητικό πλαίσιο.

Ξεκίνησε σαν ειδική συμβουλευτική ψυχοθεραπεία για την υποστήριξη εξαρτημένων ατόμων. Εξελίχθηκε και προσαρμόστηκε για διάφορα περιβάλλοντα και μία προσαρμογή της βρίσκει έδαφος και  ασκείται από τους επαγγελματίες υγείας.

Γενικά, αν συστήσεις σε κάποιον να κάνει κάτι για το καλό του δεν είναι απαραίτητο ότι θα το κάνει. Το πνεύμα της συνέντευξης παρακίνησης είναι ότι εφόσον σε κάποιον ανεξάρτητο άνθρωπο υπάρχει κάποια κάποιου  βαθμού αμφιθυμία, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η τεχνική για να κινητοποιηθεί μόνος του, να κάνει τις σωστές επιλογές. Η συνέντευξη παρακίνησης δεν είναι και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για χειραγώγηση.

Αυτό γενικά, υλοποιείται εφαρμόζοντας τις αρχές READS, αν και ανάλογα με την πηγή μπορεί να αναφέρεται και με διαφορετικό ακρωνύμιο.

Roll with resistance (Προχώρα δείχνοντας υπομονή με την αντίσταση). Αυτό σημαίνει ότι στο πλαίσιο της τεχνικής δεν γίνεται αντιπαράθεση με τον ασθενή. Ο επαγγελματίας είναι ανεκτικός και κατανοεί τις απόψεις και αντιλήψεις του ασθενή του.

Για παράδειγμα εάν ο κ. Χαζαριάδης πει: «Σιγά το πρόβλημα. Βρήκαμε λίγο τσιμπημένο το ζάχαρο. Και τι έγινε; Αισθάνομαι καλά» αντί ο επαγγελματίας Υγείας να πει κάτι σαν το «πρέπει να παίρνεις το χάπι σου, ακόμα και αν αισθάνεσαι καλά, κάθε μέρα», στο πλαίσιο της τήρησης των αρχών της συνέντευξης παρακίνησης θα πρέπει να πει κάτι σαν το ότι «αισθάνεστε μία χαρά και δεν είστε σίγουρος γιατί πρέπει να πίνετε ένα χάπι κάθε μέρα. Βοηθήστε με να καταλάβω τι σημαίνει για σας ότι βρήκατε ψηλό ζάχαρο στις εξετάσεις σας».

Express empathy (Δείξε ενσυναίσθηση). Ουσιαστικά ο επαγγελματίας υγείας λέει και δείχνει στον ασθενή: «Το πως βιώνεις αυτή την κατάσταση είναι σημαντικό για μένα. Σε νιώθω».

Avoid argumentation (Απέφυγε την αντιπαράθεση): Η διαφωνία είναι εξαιρετικά αντιπαραγωγική. Τα «Ναι αλλά» δεν βοηθάνε ούτε τον ασθενή, ούτε τον επαγγελματία υγείας.

Στον κ. Χαζαριάδη, αν o φαρμακοποιός του πει «Ναι, αλλά όλοι στην κατάσταση σου πρέπει να παίρνουν το χάπι για να ρυθμιστεί το σάκχαρο» ο κ. Χαζαριάδης πιθανόν να έλεγε «Ναι αλλά, έχω φίλους που δεν πήραν κανένα χάπι, έχουν περάσει 10 χρόνια και είναι μία χαρά».

Develop discrepancy (Φανέρωσε την ασυμφωνία, αποκάλυψε την ασυνέχεια, μίλησε για τη διαφορά που μπορεί να δει ο ασθενής στην πορεία του). Κατά τη συζήτηση, ο επαγγελματίας υγείας διερευνά τα βαθιά κίνητρα που θα μπορούσαν να κάνουν τον ασθενή να υιοθετήσει την κατάλληλη συμπεριφορά. Στο παράδειγμα του κ. Χαζαριάδη ο επαγγελματίας μπορεί να έλεγε κάτι σαν το «αν δεν ρυθμίσεις το σάκχαρο σου, σε λίγα χρόνια ενδέχεται να μην μπορείς να μάθεις τον εγγονό σου μοντελισμό και να το χαρείς μαζί του».

Support self-efficacy, (Υποστήριξε τη δυνατότητα του ασθενή να πετύχει στην προσπάθειά του). Ο ασθενής μπορεί να μην πιστεύει πραγματικά ότι μπορεί να κάνει όλες τις απαραίτητες αλλαγές για να πετύχει. Ο επαγγελματίας οφείλει να υποστηρίξει την ικανότητα του να πετύχει. Στο παράδειγμα που συζητάμε ο κ. Χαζαριάδης μπορεί να έλεγε κάτι σαν «Δεν μπορώ να κρατήσω την δίαιτα. Μία φορά το κατάφερα για 6 βδομάδες και μετά ήταν αδύνατο να κρατηθώ. Δεν το έχω». Αντί ο επαγγελματίας να αναζητήσει τους λόγους που απότυχε ο κ. Χαζαριάδης, μπορεί να έλεγε κάτι σαν αυτό. «Μου φαίνεται ότι τα καταφέρατε πολύ καλά για 6 εβδομάδες. Τι κάνατε αυτό το διάστημα που βοήθησε να τρώτε υγιεινά και ισορροπημένα?»

Συνολικά, η συνέντευξη παρακίνησης είναι ένα αξιακό σύστημα που δανείζεται στοιχεία από την ψυχολογία, το οποίο σύστημα σεβόμενο τον ασθενή, αναγνωρίζει ότι ο καλύτερος τρόπος να έχουμε επιθυμητή συνεργασία – συμμόρφωση είναι ο ίδιος ο ασθενής να αναλάβει την ευθύνη της επιτυχίας.

Περιορισμοί

Σημαντικοί περιορισμοί για την επιτυχημένη εφαρμογή της είναι :

• Η έλλειψη κατάλληλης θεωρητικής εκπαίδευσης του επαγγελματία υγείας
• Η έλλειψη δυνατότητας κάποιος να μάθει την τεχνική, παρακολουθώντας άλλον, έμπειρο συνάδελφο
• Η έλλειψη χρόνου από τον επαγγελματία υγείας στο πραγματικό περιβάλλον που ασκεί το επάγγελμα του
• Απαιτούνται στοιχειώδεις δεξιότητες επικοινωνίας, κάτι στο οποίο δεν εκπαιδεύονται ακαδημαϊκά οι επαγγελματίες υγείας

Η συνέντευξη παρακίνησης, όταν εφαρμόζεται στο συνεκτικό πνεύμα της, έχει εξαιρετικά αποτελέσματα για την κλινική έκβαση του ασθενή. Ταυτόχρονα, προσφέρει εξαιρετική ικανοποίηση για τον επαγγελματισμό του ιατρού, φαρμακοποιού, νοσηλευτή ή όποιου άλλου επαγγελματία υγείας επιλέξει να την ασκήσει ενσυνείδητα. Είναι μία τεχνική που αξίζει της προσοχής των ακαδημαϊκών δασκάλων, και των επαγγελματιών υγείας.

Φώτο: Από το Peripheral Brain for the Pharmacist, του  APhA. Μία σελίδα αφιερωμένη στην Motivational Inteview