Νικόλαος Βαρσάμης (Παθολόγος), Νίκη Τσιφετάκη (Ρευματολόγος) Διευθύντρια Ρευματολογικού τμήματος, Γενικό Νοσοκομείο ‘Γ.Χατζηκώστα’ Ιωαννίνων

Εισαγωγή

            Η ψωριασική αρθρίτιδα (PsA) είναι μία χρόνια φλεγμονώδης αρθρίτιδα σχετιζόμενη με την δερματική ψωρίαση. Εμφανίζεται ισότιμα σε άνδρες και γυναίκες, συνήθως μέσης ηλικίας. Εκτός από τις περιφερικές αρθρώσεις, προσβάλλει τον αξονικό σκελετό, ενθέσεις, νύχια και δέρμα. Συνήθως είναι οροαρνητική, όμως σε μικρό ποσοστό μπορεί να έχει θετικό RF και anti-CCP αντισώματα.

            Στην πλειονότητα των ασθενών η εμφάνιση του εξανθήματος προηγείται της αρθρίτιδας, ενώ η ετήσια επίπτωσή της είναι περίπου 6 ανά 100.000 πληθυσμού.

Αίτια

            Η παθογένεια της PsA δεν έχει διευκρινιστεί πλήρως. Διάφοροι γενετικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες δίνουν το έναυσμα μίας χρόνιας φλεγμονώδους διαδικασίας στην οποία κεντρικό ρόλο παίζουν κυτταροκίνες όπως η IL-23 και ο TNF καθώς και T λεμφοκύτταρα (CD8+ και CD4+ Th17) τα οποία παράγουν τις ιντερλευκίνες 17 και 22. Αυτές προάγουν τη φλεγμονή, την αγγειογένεση και την ενεργοποίηση των οστεοβλαστών και οστεοκλαστών.

Κλινική εικόνα, εργαστηριακά ευρήματα

            Μπορεί να εμφανιστεί ως ασύμμετρη ολιγοαρθρίτιδα, συμμετρική πολυαρθρίτιδα (όμοια με τη ρευματοειδή αρθρίτιδα), με προσβολή των άπω φαλαγγικών αρθρώσεων και σπονδυλίτιδα με ιερολαγονίτιδα ή καταστροφική αρθρίτιδα.

            Δεν υπάρχουν εργαστηριακές εξετάσεις ειδικές για την PsA. Παρόλα αυτά, μπορεί να ανευρίσκονται αυξημένοι δείκτες φλεγμονής (ΤΚΕ, CRP) και σε μικρό ποσοστό ασθενών, θετικός RF, anti-CCP και ANA.

Ακτινολογικά ευρήματα

            Στον απεικονιστικό έλεγχο μπορεί να παρατηρηθούν στένωση μεσαρθρίου διαστήματος, οστικές διαβρώσεις, εικόνα δίκην “μολυβιού εντός κυπέλλου”, σχηματισμός νέου οστού, ιερολαγονίτιδα πιθανά ασύμμετρη, σπονδυλίτιδα με παρουσία συνδεσμοφύτων. Σημαντική συνεισφορά στην πρώιμη αναγνώριση της προσβολής του αξονικού σκελετού και της ενθεσοπάθειας έχει η μαγνητική τομογραφία και το υπερηχογράφημα.

Θεραπευτική προσέγγιση

            Σκοπός της θεραπείας είναι ο έλεγχος των συμπτωμάτων, η βελτίωση της λειτουργικότητας, και της ποιότητας ζωής, μειώνοντας τη φλεγμονή και προλαμβάνοντας την αρθρική καταστροφή, με στόχο την επίτευξη ύφεσης ή χαμηλής ενεργότητας της νόσου. Μελέτες των τελευταίων ετών δείχνουν ότι εάν η διάγνωση γίνει έγκαιρα, ιδίως το πρώτο εξάμηνο από την εμφάνιση των συμπτωμάτων, τότε μπορεί να προληφθούν η καταστροφή των αρθρώσεων και η έκπτωση της λειτουργικότητας και της ποιότητας ζωής.

            Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (NSAIDs) έχουν θέση για μικρό χρονικό διάστημα για τη βελτίωση των συμπτωμάτων.

            Σε περιφερική προσβολή σημαντικό ρόλο διαδραματίζει η χρήση των τροποποιητικών της νόσου (DMARDs) όπως η μεθοτρεξάτη, κυρίως όταν υπάρχει και προσβολή του δέρματος, η λεφλουνομίδη, η κυκλοσπορίνη και η σουλφασαλαζίνη. Σε μη ανταπόκριση στα DMARDs συνιστάται η έναρξη θεραπείας με βιολογικούς παράγοντες που αναστέλλουν τον TNF (όπως Infliximab, Etanercept, Adalimumab, Certolizumab, Golimumab), ή βιολογικός παράγοντας που στοχεύει το μονοπάτι της IL12/23 (Ustekinumab) ή της IL17 (Secukinumab, Ixekizumab). Αν δεν είναι δυνατή η χρήση βιολογικών παραγόντων, αυτοί μπορεί αντικατασταθούν με τον αναστολέα της φωσφοδιεστεράσης 4, apremilast.

            Επίσης σε  περιπτώσεις με ενθεσίτιδα, δακτυλίτιδα ή αξονική προσβολή που δεν ανταποκρίνονται στα NSAIDs , χορηγούνται οι άνωθεν αγωγές .

            Επιπρόσθετα, μπορούν να χρησιμοποιηθούν κορτικοστεροειδή σε τοπική έγχυση, ενώ τα από του στόματος κορτικοστεροειδή δίνονται με προσοχή και μάλιστα στη μικρότερη δυνατή δοσολογία.

Συνεργασία συναφών ειδικοτήτων

            Λόγω του ότι η ψωριασική αρθρίτιδα συνυπάρχει με την ψωρίαση, απαιτείται στενή συνεργασία με τους Δερματολόγους για την έγκαιρη διάγνωση και την ολοκληρωμένη φαρμακευτική αντιμετώπιση.

            Οι ιατροί της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας μπορούν να συνεισφέρουν με την αναγνώριση και σωστή παραπομπή ψωριασικών ασθενών που εμφανίζουν αρθρίτιδα, δακτυλίτιδα, ενθεσίτιδα ή επίμονη χαμηλή οσφυαλγία. Επιπλέον, λόγω της αυξημένης επίπτωσης καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε ασθενείς με PsA, είναι πολύτιμη η καλή ρύθμιση των παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου.

            Σημαντική είναι και η επικοινωνία με Οφθαλμίατρους και Γαστρεντερολόγους για την αντιμετώπιση συννοσηροτήτων όπως η ραγοειδίτιδα και τα φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου.

            Οι ασθενείς με PsA βιώνουν σημαντική ψυχοκοινωνική επιβάρυνση με διαταραχές του συναισθήματος, άγχος και κατάθλιψη, που καθιστά απαραίτητη τη συμμετοχή ψυχολόγων και ψυχιάτρων.

            Τέλος, για τη βελτίωση και διατήρηση της λειτουργικότητας των αρθρώσεων ενδείκνυνται συνεδρίες φυσικοθεραπείας.

Συμπεράσματα

            Η ψωριασική αρθρίτιδα είναι μία χρόνια φλεγμονώδης νόσος με προσβολή του δέρματος και των αρθρώσεων. Η καλύτερη κατανόηση της παθοφυσιολογίας της έχει συμβάλει στην ανακάλυψη νέων θεραπευτικών παραγόντων για τη μείωση της φλεγμονής, της αρθρικής καταστροφής και τη διατήρηση της λειτουργικότητας και της ποιότητας ζωής, οφέλη τα οποία μπορούν να μεγιστοποιηθούν με την πρώιμη και ακριβή διάγνωση.