Από τη Ρούλα Σκουρογιάννη

Το κλινικό όφελος της χορήγησης των PCSK-9 αναστολέων με μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων, που οδηγεί σε μελέτες για την ορθολογιστική ενσωμάτωση των θεραπειών αυτών στα συστήματα υγείας, αλλά και ο νέος –πολύ μειωμένος– στόχος  της LDL ήταν μεταξύ των σημαντικών στοιχείων που αναφέρθηκαν στην ενημέρωση των ιατρικών συντακτών, που πραγματοποιήθηκε με αφορμή το συμπόσιο και όσα αναμένεται να παρουσιαστούν στις εργασίες του, με κυρίαρχο θέμα της ατζέντας τις εξελίξεις στην αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας.

Ειδικότερα, το επόμενο διήμερο 6 & 7 Δεκεμβρίου, θα πραγματοποιηθούν στην Αθήνα (ξενοδοχείο Divani Caravel) οι εργασίες του 23ου Συμποσίου Αθηροσκλήρωσης & Συναφών Παραγόντων Κινδύνου, που διοργανώνεται από το Ελληνικό Ίδρυμα Καρδιολογίας, σε συνεργασία με την  Α′ Καρδιολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών. Στο Συνέδριο, θα συμμετέχουν κορυφαίοι καρδιολόγοι και θα συζητηθεί ό,τι πιο έγκυρο και σύγχρονο αφορά την πρόληψη και αντιμετώπιση των καρδιαγγειακών παθήσεων.

Η ενσωμάτωση των θεραπειών με PCSK-9 αναστολείς στα συστήματα υγείας

Ο Καθηγητής Καρδιολογίας της Α’ Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής του “Ιπποκράτειου” Γ.Ν.Α., Χαράλαμπος Βλαχόπουλος τόνισε το θέμα της δυσλιπιδαιμίας. Η PCSK9 είναι μία πρωτεΐνη που διαδραματίζει εξαιρετικά σημαντικό ρόλο στο μεταβολισμό των χοληστερόλης. H αναστολή της συγκεκριμένης πρωτεΐνης αποτέλεσε πεδίο έντονης ερευνητικής δραστηριότητας τα προηγούμενα χρόνια με αποτέλεσμα να αναπτυχθούν οι PCSK-9 αναστολείς ως καρδιοπροστατευτική θεραπεία. Πρόκειται για δύο μονοκλωνικά αντισώματα (εβολοκουμάμπη και αλιροκουμάμπη), πλήρως ανθρώπινα, τα οποία δεσμεύουν την PCSK9 και όπως έχει βρεθεί οδηγούν σε περαιτέρω μείωση της LDL χοληστερόλης κατά 50-60% σε ασθενείς υπό μέγιστη υπολιπιδαιμική αγωγή επιτυγχάνοντας με αυτό τον τρόπο τους στόχους της LDL. 

Το σημαντικό είναι ότι κλινικές μελέτες που συμπεριέλαβαν χιλιάδες ασθενών κατέδειξαν και το κλινικό όφελος της χορήγησης των PCSK-9 αναστολέων με μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων.
Η μελέτη FOURIER ήταν η πρώτη μεγάλη κλινική μελέτη που εξέτασε την επίδραση τους σε ασθενείς με ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου. Οι ασθενείς παρουσίασαν μεγαλύτερη μείωση στα επίπεδα της LDL και το εύρημα αυτό σχετίστηκε με μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου και της καρδιαγγειακής θνησιμότητας κατά 15%. Παρόμοια κλινική μελέτη σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (μελέτη ODYSSEY), επιβεβαίωσε τα ευρήματα της FOURIER. Ωστόσο, λόγω του σχετικά αυξημένου κόστους των συγκεκριμένων φαρμάκων απαιτείται πολύ προσεκτική επιλογή των ομάδων ασθενών. 

Για να γίνει μια ορθολογιστική ενσωμάτωση των θεραπειών αυτών στα συστήματα υγείας πρέπει να είναι γνωστός ο αριθμός των ασθενών στους οποίους αναφέρεται. Έτσι δημιουργήθηκε η ανάγκη δημιουργίας ενός υπολογιστικού μοντέλου, εύκολα προσβάσιμου, άμεσου και αποτελεσματικού που θα μπορούσε να προβλέψει τους πιθανούς υποψηφίους για τη χορήγηση των συγκεκριμένων φαρμάκων.
Η εφαρμογή του νέου αυτού μοντέλου και η εγκυρότητα του έπρεπε να ελεγχθεί σε κλινικό επίπεδο, συνεχίζει ο Καθηγητής και αυτό πραγματοποιήθηκε μέσω μιας μελέτης 2000 ασθενών στην Α΄ Καρδιολογική κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών. Από τα αποτελέσματα αυτής, προέκυψε ότι με βάση τα ισχύοντα εθνικά κριτήρια το 2.2% του πληθυσμού που μελετήθηκε θα έπρεπε να λάβουν τα νέα φάρμακα σε συνδυασμό με τη μέγιστη υπολιπιδαιμική αγωγή ώστε να επιτύχουν τους στόχους της LDL.

Σύμφωνα με την Καρδιολόγο Ιωάννα Δήμα, επεκτείνοντας τα αποτελέσματα με βάση τα κριτήρια Ευρωπαϊκών Κατευθυντήριων οδηγιών για τις δυσλιπιδαιμίες, το παραπάνω ποσοστό ανέρχεται στο 9.8% και στο 18% για τις οδηγίες του 2016 και 2019 αντίστοιχα. Άρα θέτοντας χαμηλότερους στόχους για την LDL (όπως ισχύει στις Ευρωπαϊκές οδηγίες), το ποσοστό των ασθενών που θα έπρεπε να λάβουν τους PCSK-9 αναστολείς αυξάνεται κατά 5 και 9 φορές αντίστοιχα. Τα ευρήματα είναι εξαιρετικής επιστημονικής αξίας για τον προγραμματισμό των συστημάτων υγείας και τη ενσωμάτωση των θεραπειών με τελικό στόχο τη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής των Ελλήνων ασθενών.

Νεότερες οδηγίες και στόχοι για την αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας

Ο Διευθυντής της Καρδιολογικής Κλινικής  της Ευρωκλινικής Αθηνών, Δημήτριος Ρίχτερ, αναφέρθηκε στο συνέδριο της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας στο Παρίσι, στο οποίο ανακοινώθηκαν οι νεότερες οδηγίες για την αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας. Σε ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου, είτε αυτοί έχουν ήδη στεφανιαία νόσο είτε είναι πρωτογενούς πρόληψης (διαχωρισμός ο οποίος φθίνει περαιτέρω στις οδηγίες αυτές και οι ασθενείς χωρίζονται με βάση το κίνδυνο τους μόνο) ο στόχος της LDL πέφτει από 70 mg/dl σε   55 mg/dl. Σε ασθενείς που έχουν υποστεί δύο οξέα επεισόδια εντός διετίας (π.χ. δύο εμφράγματα ή ένα έμφραγμα και ένα εγκεφαλικό) ο στόχος πέφτει σε < 40 mg/dl.  Η επιστημονική πραγματικότητα που εξελίσσεται μέσα από μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες τεκμηριώνει πού τελειώνει το όφελος από τη μείωση ενός παράγοντα κινδύνου, και όσον αφορά την LDL δεν έχει φτάσει ακόμα σε κάποιο χαμηλότερο σημείο. Το όσο πιο χαμηλά τόσο πιο καλά επιβεβαιώνεται συστηματικά σε κάθε καινούργια μελέτη. Ακόμη, αναφέρθηκε στις πρόσφατες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας για το διαβήτη και καρδιά όπου για πρώτη φορά συστήθηκε να τίθενται πρώτα σε ασθενείς υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου φάρμακα που μειώνουν τους θανάτους και να αλλάξει η σειρά χορήγησης των αντιδιαβητικών φαρμάκων.

Οι καρδιαγγειακές μελέτες των αντιδιαβητικών φαρμάκων

Η ιστορία με τις καρδιαγγειακές μελέτες των αντιδιαβητικών φαρμάκων ξεκίνησε το 2008, όπου υπήρξε προσωρινή ανάκληση ενός αντιδιαβητικού φαρμάκου, της πιογλιταζόνης, για αύξηση των καρδιαγγειακών συμβάντων. Στα πλαίσια αυτά τότε, ο FDA ζήτησε από όλα τα νεώτερα αντιδιαβητικά φάρμακα να διεξάγουν μία μελέτη καρδιαγγειακής ασφάλειας στα πλαίσια της άδειας κυκλοφορίας τους στο ευρύ κοινό.  Αυτό κρίθηκε αναγκαίο για να μπορούμε να χρησιμοποιούμε τα φάρμακα αυτά με ασφάλεια χωρίς να φοβόμαστε δυνητικές παρενέργειες τους. « Όταν οι πρώτες γενεές αντιδιαβητικών φαρμάκων εμφάνιζαν απόλυτη καρδιαγγειακή ασφάλεια αισθανόμασταν πολύ ικανοποιημένοι από το γεγονός αυτό. Δεν είχαμε ακόμα εικόνα για το τι θα επακολουθούσε τα επόμενα χρόνια και μπροστά σε πόσες θετικές εκπλήξεις θα βρισκόμασταν», αναφέρει ο κ. Ρίχτερ.

Δύο οι πιο σημαντικές στιγμές στην ιστορία των αντιδιαβητικών αυτών φαρμάκων. Πρώτα στη Στοκχόλμη, στο Πανευρωπαϊκό Διαβητολογικό Συνέδριο το 2015, όπου παρουσιάζεται η μελέτη EMPAREG με την εμπαγλιφλοζίνη και θα μείνει στην ιστορία ως η πρώτη φορά που ένα αντιδιαβητικό φάρμακο θα μειώσει 38% τους θανάτους από καρδιαγγειακή νόσο και κατά 32 % τους θανάτους οποιασδήποτε αιτιολογίας.
Οι παρόντες στο συνέδριο αυτό ανέφεραν πως ήταν απίστευτο το γεγονός πως ενώ παρουσίαζε ο ομιλητής τα δεδομένα, όταν φάνηκε η διαφορά στη θνησιμότητα οι σύνεδροι άρχισαν να χειροκροτούν, να φωνάζουν, να κλαίνε και να δείχνουν τη συγκίνηση τους με κάθε τρόπο. Μία σημαντική στιγμή στην ιατρική ιστορία είχε μόλις γραφτεί.

Δεύτερο, το φετινό Πανευρωπαϊκό Καρδιολογικό συνέδριο στο Παρίσι το 2019. Για πρώτη φορά μετά από πάνω από 10 χρόνια παρουσίαση καρδιολογικού συνεδρίου σταματά από τα χειροκροτήματα του κοινού μόλις φαινόταν το αποτέλεσμα της μελέτης. Τι ήταν τόσο σημαντικό; Πως το όφελος της δαπαγλιφλοζίνης, δηλαδή η μείωση κατά 18% των καρδιαγγειακών θανάτων, ήταν ίδια τόσο στους διαβητικούς όσο και στους μη διαβητικούς ασθενείς στη μελέτη DAPA-HF. Αυτό σήμαινε πως τα φάρμακα αυτά δρουν όχι μόνο στους διαβητικούς ασθενείς αλλά και στους μη διαβητικούς με την ίδια αποτελεσματικότητα.