Ο κλινικά εκδηλωμένος πρωτοπαθής υποθυρεοειδισμός ορίζεται από χαμηλές τιμές θυρεοειδικών ορμονών, FT4 και FT3, και υψηλές τιμές θυρεοετρόπου ορμόνης (TSH) στον ορό.  Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός χαρακτηρίζεται από φυσιολογικά επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών και αυξημένα επίπεδα της ΤSH. Ο υποθυρεοειδισμός, όπως και όλες οι παθήσεις του θυρεοειδούς, αυξάνεται σε πολλές περιοχές του κόσμου ενώ η αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα του Χασιμότο αποτελεί παγκοσμίως την πιο συχνή αιτία υποθυρεοειδισμού. Ο επιπολασμός του υποθυρεοειδισμού στον γενικό πληθυσμό κυμαίνεται μεταξύ 0,2% και 5,3% στην Ευρώπη και 0,3% και 3,7% στις ΗΠΑ, ανάλογα με τις πληθυσμιακές ομάδες που μελετήθηκε.

Eίναι γνωστό οτι οι ορμόνες του θυρεοειδούς δρουν σε όλα τα κύτταρα και είναι απαραίτητες για μια φυσιολογική ανάπτυξη και τον ενεργειακό μεταβολισμό του οργανισμού.

Η υπολειτουργία του θυρεοειδούς είναι συχνά κλινικά αναγνωρίσιμη αλλά εάν δεν διαγνωστεί ή δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα μπορεί να έχει σοβαρές παρενέργειες.  

Συνήθη συμπτώματα είναι η κούραση, η μειωμένη αντοχή στο κρύο, η υπνηλία, οι διαταραχές της διάθεσης, και άλλα που ποικίλουν ανάλογα με τον βαθμό του υποθυρεοειδισμού. 

Η διάγνωση της νόσου στηρίζεται στη ποσοτική μέτρηση στον ορό των FT4, FT3 και της TSH, η οποία αποτελεί και τον καλύτερο βιοδείκτη παρακολούθησης της φαρμακευτικής αγωγής.  

H αγωγή του υποθυρεοειδισμού βασίζεται τα τελευταία 60 χρόνια στην μονοθεραπεία με συνθετική λεβοθυροξίνη (LT4). Μόνο ένα μικρό ποσοστό, περίπου 15%, των ασθενών, χρήζει συγχορήγηση Τ3 (LΤ3) για την επίτευξη μια καλής ρύθμισης και την βελτίωση της κλινικής εικόνας.  Η δοσολογία της LT4 υπολογίζεται σύμφωνα με το σωματικό βάρος, το φύλο, την ηλικία και την συνοσηρότητα. Η LT4 έχει ένα στενό θεραπευτικό εύρος, δηλαδή οι αποκλίσεις από το όριο που έχει τιτλοδοτηθεί ένα σκεύασμα θυροξίνης δεν πρέπει να υπερβαίνουν το 10% (95%-105%) καθόλην την διάρκεια της ζωής του. Αυτός είναι σχετικά καινούργιος κανονισμός καθώς έως πρόσφατα ίσχυε η προδιαγραφή του 20% (90-110%) από την ημερομηνία παραγωγής έως την ημερομηνία λήξης του σκευάσματος. Ο οργανισμός τροφίμων και φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) αναγνωρίζοντας το στενό θεραπευτικό εύρος της LT4,  ζήτησε πριν λίγα χρόνια απο τις φαρμακευτικές εταιρείες που έχουν άδεια παρασκευής και διάθεσης LT4 στις ΗΠΑ, να προσαρμόσουν την παραγωγή των προϊόντων τους ώστε όλα τα σκευάσματα LT4 να πληρούν την προδιαγραφή ισχύος 95–105%.  Στα πλαίσια αυτής της προσαρμογής, οργανισμοί υγείας από πολλές χώρες όπως η Γαλλία, η Ολλανδία, το Ηνωμένο Βασίλειο και άλλες ζήτησαν να καταστούν αυστηρότερες οι προδιαγραφές δραστικότητας και να υιοθετηθεί από τις φαρμακευτικές εταιρείες παραγωγής σκευασμάτων θυροξίνης η ισχύς 95-105%. Η αλλαγή των προδιαγραφών είναι και αποτέλεσμα συνεργασίας της Αμερικανικής Θυρεοειδικής Εταιρείας με  το FDA. Επίσης και η Ευρωπαϊκή Θυρεοειδική Εταιρεία είχε να διαχειριστεί συχνά προβλήματα σε διάφορες χώρες τα τελευταία 20 χρόνια σχετικά με τη μεταβλητότητα του προφίλ σταθερότητας των διαφόρων δισκίων LT4.    

Πρόσφατα μια νέα σύνθεση σκευασμάτων θυροξίνης παρουσιάστηκε από την Γερμανία, όπου η  κλασσική μονοϋδρική λακτόζη αντικαταστάθηκε με μανιτόλη, και με την προσθήκη άνυδρου κιτρικού οξέως που επιβραδύνει την αποδόμηση της θυροξίνης, σταθεροποίησαν περαιτέρω το φάρμακο καθόλην την διάρκεια της χρήσης του. Οι αλλαγές στη σύνθεση έγιναν με αυστηρά ρυθμιστικά πρότυπα που εξασφαλίζουν μεγαλύτερη σταθερότητα των επιπέδων της δραστικής ουσίας, αλλά και ακριβή δοσολογία μεταξύ διάφορων παρτίδων. Δισκία με την νεα σύνθεση θυροξίνης που κυκλοφόρησαν στην Γαλλία και Ολλανδία ήταν γενικά καλά αποδεκτά, μόνο ένα μικρό ποσοστό (0.75-1%) είχε παροδικές παρενέργειες, μεταξύ άλλων πονοκέφαλοι, ίλιγγος, ταχυκαρδίες και μυϊκή κόπωση. Είναι επίσης ενδιαφέρον να αναφερθεί οτι μεταξύ των ασθενών που παρουσίασαν ανεπιθύμητες ενέργειες περίπου 60% είχε φυσιολογικά επίπεδα TSH, ενώ 20% ήταν υποθυρεοειδικοί και το 15% είχαν υπερθυρεοειδισμό.  Αναμένουμε λοιπόν και στην χώρα μας σύντομα να επιβεβαιώσουμε την ασφάλεια, αποτελεσματικότητα και την αποδοχή του νέου σκευάσματος θυροξίνης στην καθημερινή κλινική πράξη.

Είναι σημαντικό να αναφέρω οτι ασθενείς που είναι καλά ρυθμισμένοι με ένα σκεύασμα θυροξίνης δεν πρέπει χωρίς ιατρική συμβουλή  να αλλάξουν το φάρμακο τους, γιατί όλα τα σκευάσματα θυροξίνης δεν παρουσιάζουν το ίδιο θεραπευτικό εύρος και δεν θεωρούνται ισοδύναμα στην επίτευξη του στόχου της TSH ή της τιμής συγκέντρωσης της FT4 στον ορό. Έτσι μικρές αποκλίσεις στην ποσότητα διάθεσης του φαρμάκου μπορεί να απορρυθμίσουν το ΤSH και την σχέση TSH/FT4 με αποτέλεσμα οι ασθενείς, ιδιαίτερα άτομα ευάλωτα όπως με καρκίνο του θυρεοειδούς, ηλικιωμένοι, έγκυες και παιδιά να μην είναι καλά ρυθμισμένοι. Η ακριβής δοσολογία του φαρμάκου και τα σταθερά επίπεδα της δραστικής ουσίας είναι κρίσιμο στοιχείο μιας καλύτερης αποτελεσματικότητας και  ασφάλειας της θεραπείας.

Η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Θυρεοειδούς συνιστά πάντως οι ιατροί αλλά και οι φαρμακοποιοί να ενημερώνουν τους ασθενείς που αλλάζουν το φάρμακο τους οτι πρέπει να ελέγξουν το TSH εντός 6 εβδομάδων ή και νωρίτερα εφόσον παρατηρήσουν αλλαγές στην υγεία τους.

Η ανάδειξη νέων τομέων στην ιατρική όπως η γονιδιωματική και φαρμακογενετική ώθησαν αμετάκλητα την ιατρική πράξη προς την εξατομίκευση της διάγνωσης και θεραπείας. Η ανάλυση της αλληλουχίας του γονιδιώματος, μαζί με συγκεκριμένους περιβαλλοντικούς παράγοντες,  διευκολύνει μια διάγνωση ακριβείας και την εξατομικευμένη αγωγή. Η φαρμακολογία με την μεγάλη πρόοδο τις τελευταίες 2-3 δεκαετίες στην σταθεροποίηση της θυροξίνης, ενός φαρμάκου ευαίσθητου στην υγρασία και στη θερμότητα με ημίσεια ζωή 7 ημερών σε ευθυρεοειδικά άτομα, μας παρέχει ένα πολύτιμο εργαλείο στην θεραπεία του υποθυρεοειδισμού. Η  υιοθέτηση των συστεινόμενων προδιαγραφών, με την αλλαγή  στη σύνθεση σκευασμάτων θυροξίνης, προσφέρει μια σύγχρονη  θεραπεία ακριβείας.

Λεωνίδας Ντούντας

Καθηγητής Ενδοκρινολογίας

Πανεπιστημίου Ούλμ, Γερμανίας

Γραμματέας της Ευρωπαικής Θυρεοειδολογικής Εταιρείας

Ευγενίδειο Θεραπευτήριο, Πανεπιστήμιο Αθηνών

Μονάδα Ενδοκρινολογίας, Διαβήτη και Μεταβολισμού

11528 Αθήνα

ledunt@otenet.gr