Από την Τάνια Η. Μαντουβάλου

Η απόλυτη γνώση για τα αντισώματα σχετικά με τον κορωνοϊό φαίνεται πως ακόμα αργεί, αφού σύμφωνα με τους επιστήμονες πολλά ερωτήματα εξακολουθούν να παραμένουν αναπάντητα.  Όπως χαρακτηριστικά δηλώνει σε συνέντευξη της στο DailyPharmaNews  η καθηγήτρια Ανοσολογίας (τμήμα Βιολογίας) του ΕΚΠΑ Ουρανία Τσιτσιλώνη, υπάρχουν ακόμη ελλιπείς πληροφορίες για το τι σημαίνει «έχω αντισώματα» για τον κορωνοϊό. «Δεν γνωρίζουμε αν η παρουσία αντισωμάτων είναι πλήρως προστατευτική από επαναμόλυνση με τον  SARS-CoV-2.  Δεν γνωρίζουμε ποια πρέπει να είναι η συγκέντρωση των αντισωμάτων,  ώστε το άτομο να είναι πλήρως προστατευμένο. Δεν γνωρίζουμε αν η προστασία αυτή είναι μικρής ή μεγάλης διάρκειας.

Υπάρχοντα δεδομένα που δείχνουν μείωση του επιπέδου των αντισωμάτων με την πάροδο του χρόνου, αλλά δεν γνωρίζουμε αν αυτό είναι ο κανόνας, δεν έχουν ελεγχθεί σειριακά δείγματα από μεγάλο αριθμό ατόμων, για το πόσο διατηρούνται τα αντισώματα (άρα πιθανά και η ανοσία) στον ανθρώπινο οργανισμό». Οι πληροφορίες σχετικά με την κλινική απόδοση των τεστ αντισωμάτων, εξακολουθούν να είναι περιορισμένες και η περαιτέρω επιστημονική επικύρωση της διαγνωστικής τους ακρίβειας (δηλαδή ευαισθησίας και ειδικότητας), αποτελεί προτεραιότητα της ΕΕ, τονίζει η κ Τσιτσιλώνη

Από τις οροεπιδημιολογικές μελέτες που είναι σε εξέλιξη το θετικό στοιχείο,  μέχρι τώρα σύμφωνα με την καθηγήτρια, είναι  ότι υπάρχει απόκριση του ανοσοποιητικού συστήματος στον κορωνοϊό και όσοι έρχονται σε επαφή μαζί του  (και προφανώς έχουν ένα «υγιές» ανοσοποιητικό σύστημα) ακόμα και αν είναι ασυμπτωματικοί ή ολιγοσυμπτωμακοί παράγουν αντισώματα σε ποσοστό 99% «και μάλιστα σε αρκετά υψηλό επίπεδο  στο αίμα τους μέσα σε μερικές εβδομάδες (2 με 3), μετά τη μόλυνση».

 Η «σάρωση» με τεστ αντισωμάτων θα εξασφαλίσει υψηλό επίπεδο ασφάλειας, κατά την επιστροφή στην κανονικότητα, είχατε δηλώσει σε συνέντευξη σας στο ΑΠΕ-ΜΠΕ στις 13 Απριλίου. Τι βλέπετε τώρα που επιστρέφουμε στην κανονικότητα σε σχέση με αυτά τα τεστ;

Μέχρι τώρα τα τεστ αντισωμάτων έχουν χρησιμοποιηθεί σχεδόν στο σύνολό τους για τον έλεγχο απόκρισης του ανοσοποιητικού συστήματος σε γνωστά δείγματα ασθενών με COVID-19 και πάντα συγκριτικά με θετικό μοριακό τεστ (PCR). Το γεγονός αυτό έχει οδηγήσει σε υπερεκτίμηση της ευαισθησίας και ειδικότητας πολλών  από αυτά, ένα σοβαρό ζήτημα όταν θέλουμε να προχωρήσουμε στη σάρωση μεγάλου μέρους του γενικού πληθυσμού.  Ένα δεύτερο πρόβλημα είναι ότι δεν υπάρχει μέχρι σήμερα διαθέσιμο πρότυπο αναφοράς  για τον καθορισμό  της ευαισθησίας των τεστ αντισωμάτων (προφανώς και τη σύγκριση μεταξύ τους), κυρίως σε ασυμπτωματικά άτομα.

Ποια είναι τα νεότερα δεδομένα για το θέμα της ανοσίας;

Τώρα έχουν ξεκινήσει οροεπιδημιολογικές μελέτες στην Ευρώπη και ΗΠΑ για να ελεγχθεί η παρουσία αντισωμάτων σε μεγάλες, ευρέως φάσματος πληθυσμιακές ομάδες. Αυτά τα αποτελέσματα, μόλις είναι διαθέσιμα, θα μας δώσουν στοιχεία για το επίπεδο ανοσίας του γενικού πληθυσμού. Άρα οι οροεπιδημιολογικές μελέτες με μεγάλο αριθμό συμμετεχόντων (αρκετές χιλιάδες άτομα ) θα μας υποδείξουν τον ιδανικό τρόπο επιστροφής στις δραστηριότητές μας. Αυτό που έχουμε επιβεβαιώσει όμως, και είναι το θετικό στοιχείο, είναι ότι υπάρχει απόκριση του ανοσοποιητικού συστήματος στον κορωνοϊό και όσοι έρχονται σε επαφή με τον ιό (και προφανώς έχουν ένα «υγιές» ανοσοποιητικό σύστημα) ακόμα και αν είναι ασυμπτωματικοί ή ολιγοσυμπτωμακοί παράγουν αντισώματα σε ποσοστό 99% και μάλιστα σε αρκετά υψηλό επίπεδο (τίτλο) στο αίμα τους μέσα σε μερικές εβδομάδες (2 με 3) μετά τη μόλυνση.

Πότε υπάρχει τελικά λόγος να κάνει κανείς τεστ αντισωμάτων και τι ρόλο θα παίξει τώρα η σάρωση στο ελληνικό καλοκαίρι και το άνοιγμα του τουρισμού

Έχουμε ακόμα ελλιπείς πληροφορίες για το τι σημαίνει «έχω αντισώματα για τον κορωνοϊό». Δεν γνωρίζουμε αν η παρουσία αντισωμάτων είναι πλήρως προστατευτική από επαναμόλυνση με το νέο κορωνοϊό. Δεν γνωρίζουμε ποια πρέπει να είναι η συγκέντρωση των αντισωμάτων (τίτλος) ώστε το άτομο να είναι πλήρως προστατευμένο. Δεν γνωρίζουμε αν η προστασία αυτή είναι μικρής ή μεγάλης διάρκειας. Υπάρχοντα δεδομένα που δείχνουν μείωση του επιπέδου των αντισωμάτων με την πάροδο του χρόνου, αλλά δεν γνωρίζουμε αν αυτό είναι ο κανόνας, δεν έχουν ελεγχθεί σειριακά δείγματα από μεγάλο αριθμό ατόμων, για το πόσο διατηρούνται τα αντισώματα (άρα πιθανά και η ανοσία) στον ανθρώπινο οργανισμό.   Αυτό που σίγουρα χρειάζεται, είναι να ελέγξουμε μεγάλες ομάδες πληθυσμού με τεστ που έχουν τη μέγιστη δυνατή ειδικότητα. Και αυτό γιατί η παρουσία αντισωμάτων στους περισσότερους πληθυσμούς πιθανά είναι χαμηλή (υπολογίζεται από <5% [Ελλάδα] έως 25% [ΗΠΑ, Ιταλία]).

 Γιατί όμως χρειάζεται η μέγιστη ειδικότητα;

Αν ένα τεστ με ευαισθησία 90% και ειδικότητα 95% χρησιμοποιηθεί για σάρωση πληθυσμού όπου η διασπορά του ιού είναι 5%, θα δώσει πραγματικά θετικά αποτελέσματα  σε ποσοστό 49% (το 51% των ατόμων θα είναι ψευδώς θετικά). Αν το ίδιο τεστ γίνει σε πληθυσμό με διασπορά του ιού πάνω από 52%, τότε τα ψευδώς θετικά θα είναι περίπου 5%. Συνεπώς, θέλουμε τεστ με εξαιρετικά υψηλή ειδικότητα, 99,5% ή μεγαλύτερη, για να ανιχνεύσουμε τα πραγματικά θετικά για αντισώματα άτομα. Για το άνοιγμα του τουρισμού θεωρώ ότι καλό είναι να έχουμε εικόνα της παρουσίας αντισωμάτων,  κυρίως στον ελληνικό πληθυσμό. Αυτό όμως θέλει χρόνο, δυστυχώς δεν θα έχουμε άμεσα τα οροεπιδημιολογικά αποτελέσματα. Γι’ αυτό και η τήρηση των κανόνων που έχει δημοσιοποιήσει ο ΕΟΔΥ και συμφωνούν και με τις οδηγίες του αμερικανικού CDC (αποστάσεις, υποχρεωτική χρήση μάσκας, αποφυγή συνωστισμού, κλπ) πρέπει προς το παρόν να ακολουθηθούν από όλους.

Πόσα τεστ κυκλοφορούν στην ελληνική αγορά;  Πόσο αξιόπιστα είναι; Τι γίνεται στη διεθνή αγορά;

Στον FDA έχουν κατατεθεί πάνω από 200-300 τεστ αντισωμάτων προς έγκριση. Από αυτά, μόνο 21 (μέχρι σήμερα) έχουν λάβει EUA, δηλαδή έχουν αδειοδοτηθεί για έκτακτη χρήση. Τα 21 τεστ είναι τα πιο αξιόπιστα προς το παρόν με βάση τις πληροφορίες που κατετέθησαν από τις εταιρείες και τους επιπλέον ελέγχους που έχει κάνει το Εθνικό Ινστιτούτο για τον Καρκίνο (NCI) του Αμερικανικού Εθνικού Ινστιτούτου Υγείας (NIH). Κάποια από αυτά τα τεστ είναι για αποκλειστική χρήση στις ΗΠΑ και δεν θα εισαχθούν στην Ευρώπη. Μερικά είναι σε μορφή γρήγορου τεστ (μοιάζουν με τα τεστ εγκυμοσύνης, πχ της εταιρείας Cellex), τα περισσότερα είναι ενζυμικού τύπου ανοσοδοκιμασίες (πχ. των εταιρειών EuroImmun, Bio-Rad, Siemens) ή ανοσοδοκιμασίες χημειοφωταύγειας (πχ. των εταιρειών Abbott, DiaSorin, Ortho-Clinical Diagnostics, Roche). Σημαντικός αριθμός από αυτά χρησιμοποιούν ειδικούς αναλυτές γνωστών εταιρειών, ώστε να εξασφαλίζεται η μέτρηση μεγάλου αριθμού δειγμάτων σε μικρό χρόνο υπό σταθερές και επαναλήψιμες συνθήκες (high throughput). Στην Ελλάδα γνωρίζω ότι κυκλοφορούν αρκετά τεστ, κάποια έχοντας λάβει EUA, αλλά και κάποια που προς το παρόν δεν έχουν επίσημα αδειοδοτηθεί από τον FDA. Μερικά από αυτά φέρουν μόνο τη σήμανση CE-IVD που δεν πρέπει να θεωρείται από μόνη της επαρκής.

Υπάρχουν συγκεκριμένες προδιαγραφές από τον ΠΟΥ. Ποιες είναι αυτές;

Το CDC έχει εκδώσει οδηγίες και συστάσεις για τα άτομα με θετικό τεστ αντισωμάτων και μερικές σας αναφέρω παρακάτω:

1       Τα ασυμπτωματικά άτομα που δεν έχουν πρόσφατο ιστορικό νόσησης συμβατής με COVID-19, έχουν μικρή πιθανότητα να έχουν ενεργό λοίμωξη και θα πρέπει να ακολουθούν τις γενικές οδηγίες για την προφύλαξή τους από τον κορωνοϊό, και μπορούν να συνεχίσουν τις φυσιολογικές δραστηριότητές τους (πχ. επιστροφή στην εργασία τους).

2       Τα άτομα που είχαν νόσο συμβατή με COVID-19 ή επιβεβαιωμένα νόσησαν από COVID-19, θα πρέπει να ακολουθούν τις ειδικές οδηγίες σχετικά με την επιστροφή τους στις φυσιολογικές τους δραστηριότητες, συμπεριλαμβανομένης της επανόδου τους στο χώρο εργασίας τους.

3       Για τους εργαζομένους στον τομέα της υγείας, ειδικά όσους εργάζονται στην πρώτη γραμμή αντιμετώπισης των ασθενών με COVID-19, δεν υπάρχει καμία αλλαγή στην κλινική πρακτική ή στη χρήση ατομικού προστατευτικού εξοπλισμού (PPE).

Ποιό είναι το ρυθμιστικό πλαίσιο σε επίπεδο ΕΕ; Πρόκειται να αλλάξει και γιατί; 

Αναπροσαρμόζεται συνεχώς. Σας δίνω τα κυριότερα δεδομένα για τα τεστ αντισωμάτων:

1. Τα τεστ αντισωμάτων έχουν προς το παρόν περιορισμένη διαγνωστική (αναφέρεται σε νοσούντες) χρήση. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν επικουρικά με τα τεστ ανίχνευσης του ιού για ασθενείς που παρουσιάζουν συμπτώματα και σε δεύτερο χρόνο μετά την έναρξη των συμπτωμάτων σε εγκαταστάσεις υγειονομικής περίθαλψης και σε περιπτώσεις όπου τα τεστ ανίχνευσης του ιού είναι αρνητικά παρά τις ισχυρές κλινικές ενδείξεις μόλυνσης από τον SARS-CoV-2. Επιπλέον, θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν σε ασθενείς που ανέκαμψαν από λοίμωξη με SARS-CoV-2, αλλά παραμένουν θετικοί στο μοριακό τεστ (PCR) για μεγάλο χρονικό διάστημα μετά την υποχώρηση των συμπτωμάτων, και πρόκειται να εξέλθουν από το νοσοκομείο. Ο βαθμός προστατευτικής ανοσίας που παρέχεται ή σχετίζεται με την ανίχνευση αντισωμάτων σε άτομα με προηγούμενη λοίμωξη SARS-CoV-2 είναι ακόμη υπό διερεύνηση. Προς το παρόν επίσης, χρησιμοποιούνται τεστ αντισωμάτων για οροεπιδημιολογικές έρευνες και μελέτες.
2. Μεγάλος αριθμός εμπορικών τεστ για την ανίχνευση του RNA ή αντιγόνων του SARS-CoV-2 και ορολογικά τεστ για ειδικά αντισώματα έναντι του SARS-CoV-2 διατίθενται στην αγορά ή ενδέχεται να εξαχθούν σε χώρες της ΕΕ με τη σήμανση CE-IVD. Ωστόσο, οι πληροφορίες σχετικά με την κλινική τους απόδοση εξακολουθούν να είναι περιορισμένες και η περαιτέρω επιστημονική επικύρωση της διαγνωστικής τους ακρίβειας (δηλαδή ευαισθησίας και ειδικότητας), αποτελεί προτεραιότητα της ΕΕ. Αυτό θα πρέπει να πραγματοποιηθεί μέσω προοπτικών μελετών, μεταξύ άλλων και σε ομάδες του γενικού πληθυσμού (οροεπιδημιολογικές μελέτες).