Μανιάτη Μαρία, Πνευμονολόγος,  α. ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΣ ΣΥΝΕΡΓΑΤΗΣ  Β ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΕΚΠΑ ΑΤΤΙΚΟΝ Π.Ν

     Η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια είναι μια συχνή νόσος που μπορεί να προληφθεί και να θεραπευτεί , χαρακτηρίζεται από επίμονα αναπνευστικά συμπτώματα και απόφραξη των αεραγωγών η οποία οφείλεται  σε βλάβη των αεραγωγών ή και των κυψελίδων και συνήθως προκαλείται από σημαντική έκθεση σε τοξικά σωματίδια ή αέρια.

   Η χρόνια απόφραξη της ροής, χαρακτηριστική της νόσου, προκαλείται από νόσο των μικρών αεραγωγών(π.χ. αποφρακτική βρογχιολίτιδα) και καταστροφή του παρεγχύματος(εμφύσημα) σε άλλοτε άλλο βαθμό .Η νόσος είναι το αποτέλεσμα μιας σύμπλοκης αλληλεπίδρασης μακροχρόνιας αθροιστικής έκθεσης σε τοξικά αέρια και σωματίδια (συνηθέστερα στον  καπνό τσιγάρου αλλά και σε ρυπογόνους και επαγγελματικούς παράγοντες),σε συνδυασμό με παράγοντες γονιδιακούς, βρογχική υπεραντιδραστικότητα και φτωχή ανάπτυξη του πνεύμονα κατά την παιδική ηλικία.

    Η ΧΑΠ είναι σήμερα η τέταρτη αίτια θανάτου παγκοσμίως και αποτελεί σοβαρή αιτία νοσηρότητας και θνητότητας αντιπροσωπεύοντας σημαντικό πρόβλημα της δημόσιας υγείας με αυξανόμενες οικονομικές και κοινωνικές επιπτώσεις. Η παγκόσμια επίπτωσή της υπολογίζεται στο 10% σε ενήλικες άνω των 40 ετών και αναμένεται να αυξηθεί λόγω της συνεχιζόμενης έκθεσης σε παράγοντες κινδύνου (κυρίως στο κάπνισμα) και της γήρανσης του πληθυσμού.

   Η διάγνωση της νόσου θα πρέπει να εξετάζεται σε κάθε ασθενή με δύσπνοια ,χρόνιο βήχα, παραγωγή πτυέλων ,συριγμό ή «βάρος» στο στήθος  και έκθεση σε παράγοντες κινδύνου(π.χ. κάπνισμα 20 χρόνια 1 πακέτο ημερησίως).Η σπιρομέτρηση προ και μετά βρογχοδιαστολής, μια απλή , μη επεμβατική, αντικειμενική και αναπαραγώγιμη εξέταση που όμως πρέπει να γίνεται σωστά καθώς η συνεργασία του ασθενούς είναι θεμελιώδης, είναι απαραίτητη για την διάγνωση .Εύρεση της FEV1/FVC ≤ 70 % μετά από βρογχοδιαστολή επιβεβαιώνει την διάγνωση. Στην συνέχεια πρέπει να γίνει εκτίμηση της βαρύτητας της νόσου. Στην πρόσφατα αναθεωρημένη εκτίμηση της GOLD οι ασθενείς πρέπει να κάνουν σπιρομέτρηση για να καθορίζεται η βαρύτητα της απόφραξης ,εκτίμηση της δύσπνοιας με το mMRC ή των συμπτωμάτων με το CAT και συνυπολογίζοντας το ιστορικό μέτριων και σοβαρών παροξύνσεων (και νοσηλειών) προκύπτει η κατηγοροποίηση ABCD βάση του οποίου καθορίζεται η θεραπεία. Σε περιπτώσεις όπου υπάρχει ασυμφωνία μεταξύ της βαρύτητας της απόφραξης και της συμπτωματολογίας θα πρέπει να γίνεται πιο λεπτομερής έλεγχος του αναπνευστικού με πλήρη λειτουργικό έλεγχο ή και  αξονική τομογραφία καθώς και έλεγχος για συνοσηρότητες π.χ. ισχαιμική καρδιοπάθεια.

    Κεντρικό ρόλο στην θεραπεία της ΧΑΠ έχουν τα βρογχοδιασταλτικά κυρίως τα μακράς δράσης LABA (φορμοτερόλη, σαλμετερόλη, ινδακατερόλη, ολαντατερόλη, βιλαντερόλη), LAMA( γλυκοπυρόνιο, τιοτρόπιο, ακλιδίνιο, ουμεκλιδίνιο) και ο σταθερός συνδυασμός τους(FDC) σε μια συσκευή καθώς βελτιώνουν τα συμπτώματα ,την ποιότητα ζωής, μειώνουν την δυναμική υπερδιάταση στην ηρεμία αλλά και στην άσκηση , βελτιώνουν την αναπνευστική λειτουργία και την αντοχή στην άσκηση. Χορήγηση του συνδυασμού LABA/LAMA FDC   και  SGRQ περισσότερο από τις μονοθεραπείες. Επιπλέον η μελέτη FLAME που στόχευσε τις  παροξύνσεις έναντι των ICS/LABA έδειξε υπεροχή των LABA/LAMA( ινδακατερόλη-γλυκοπυρόνιο) σε πληθυσμό με χαρακτήρες συχνών παροξυντών  στο 20%.

    Έτσι στην ομάδα Α οι ασθενείς πρέπει να λαμβάνουν βρογχοδιασταλτικά βραχείας ή μακράς δράσεως ανάλογα με την δύσπνοια(αλλά όχι βραχείας σε μόνιμη βάση).Στην ομάδα Β προτείνεται η χρήση  μακράς δράσεως βρογχοδιασταλτικών LABA ή LAMA ή συνδυασμός τους. Στην ομάδα  C προτιμούνται τα LAMA λόγω της υπεροχής τους στην μείωση των παροξύνσεων αλλά αν επιμένουν οι παροξύνσεις προτείνεται η χρήση LABA/LAMA FDC   ή LABA/ICS .Λαμβάνοντας υπόψιν τον αυξημένο κίνδυνο πνευμονίας από το ICS πρώτη επιλογή είναι τα LABA/LAMA .Αυξημένο κίνδυνο πνευμονίας έχουν καπνιστές, άτομα>55 ετών, με προηγούμενη παρόξυνση ή πνευμονία,ΒΜΙ<25 ,υψηλό MRC,και σοβαρή απόφραξη. Τέλος στην ομάδα D (συμπτωματικοί με συχνές παροξύνσεις) η διπλή βρογχοδιαστολή με LABA/LAMA  φάνηκε ανώτερη του LABA/ICS στην μείωση των παροξύνσεων. Ωστόσο ο συνδυασμός LABA/ICS θα μπορούσε να είναι πρώτη επιλογή σε ασθενείς με σύνδρομο αλληλεπικάλυψης άσθματος-ΧΑΠ καθώς και σε ασθενείς με αυξημένο αριθμό ηωσινοφίλων στο περιφερικό αίμα. Τέλος σε ασθενείς που λαμβάνουν LABA/LAMA και συνεχίζουν να παρουσιάζουν συχνές παροξύνσεις ο συνδυασμός LABA/LAMA/ICS φαίνεται να έχει θέση καθώς μειώνει τις παροξύνσεις και βελτιώνει την αναπνευστική λειτουργία.

1.GOLD.Global Strategy for the Diagnosis and Prevention of COPD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. www.golgcopd