ΤΟ ΦΑΡΜΑΚΕΙΟ

«Όμηροι» του Clawback οι εταιρίες Ιατρικών και Βιοτεχνολογικών Προϊόντων

«Όμηροι» του Clawback οι εταιρίες Ιατρικών και Βιοτεχνολογικών Προϊόντων

Την αναγκαιότητα δημόσιου διαλόγου τονίζει ο ΣΕΙΒ όχι μόνο για το Clawback, αλλά και για το Παρατηρητήριο Τιμών και τους Διαγωνισμούς Νοσοκομείων που αποτελούν τα κυριότερα προβλήματα για το σύστημα Υγείας και τους ασθενείς

 

Από τη Ρούλα Σκουρογιάννη 

 

Στα παραπάνω έρχεται να προστεθεί ένα ακόμα που αφορά την επίκαιρη εφαρμογή του Νόμου για την Προστασία των Προσωπικών Δεδομένων και όλα μαζί, άλλοτε λόγω εσφαλμένων πεποιθήσεων, εκ μέρους της Πολιτείας και σε άλλες περιπτώσεις λόγω απουσίας εποικοδομητικού διαλόγου μεταξύ όλων των εμπλεκόμενων φορέων παρατείνει την περίοδο αβεβαιότητας στην οποία βρίσκεται το σύνολο του κλάδου των Ιατροτεχνολογικών Προϊόντων, όπως επισημαίνει ο Σύνδεσμος Επιχειρήσεων Ιατρικών & Βιοτεχνολογικών προϊόντων (ΣΕΙΒ).

 

Σε κίνδυνο η βιωσιμότητα πολλών εταιρειών εξαιτίας του Clawback

 Όπως προειδοποιεί ο ΣΕΙΒ, υπάρχει κίνδυνος για την κάλυψη με βιοτεχνολογικά προϊόντα των αναγκών συγκεκριμένων ευαίσθητων κοινωνικών ομάδων, καθώς ο ΕΟΠΥΥ, βασιζόμενος στην αύξηση των δαπανών Υγείας των τελευταίων χρόνων, επιχειρεί με ανορθόδοξους τρόπους να συγκρατήσει τις δαπάνες μέσω τόσο της μείωσης των τιμών αποζημίωσης όσο και κυρίως του Clawback. «Σήμερα βρισκόμαστε «όμηροι» του Clawback»,  τονίζει ο Πρόεδρος του ΔΣ του ΣΕΙΒ, Γεράσιμος Λειβαδάς, «καθώς οι εταιρείες μας θα έπρεπε να γνωρίζουν εδώ και 6 μήνες το ύψος που αναλογεί για κάθε κατηγορία προϊόντων ώστε να προβούν σε κάθε απαραίτητη επιχειρηματική ρύθμιση για τη διασφάλιση τόσο της βιωσιμότητας των εταιρειών όσο και της απρόσκοπτης πρόσβασης των ασθενών σε απαραίτητα προϊόντα για την υγεία τους».

 

Αν δεν καταγραφούν σωστά οι ανάγκες, πώς θα υπολογιστούν σωστά τα κόστη;

 

Απαντώντας σε ερώτηση του dailypharmanews.gr για τις προσπάθειες προσέγγισης με τους αρμόδιους που ο κλάδος έχει κάνει σε θεσμικό επίπεδο, ο κ. Λειβαδάς εξηγεί ότι κάθε ανάλογη προσπάθεια έχει πέσει στο κενό: «Έχουμε στείλει, ως ΣΕΙΒ, στον πρόεδρο του ΕΟΠΥΥ περίπου 25 επιστολές, τις οποίες έχουμε κοινοποιήσει και στο υπουργείο Υγείας, ζητώντας να γίνει μία ρεαλιστική μελέτη των πραγματικών οικονομικών απαιτήσεων, επειδή ο κατάλογος που έχει γίνει, περιέχει, από άποψη προϋπολογισμού, στοιχεία εντελώς αυθαίρετα που δεν προκύπτουν από πουθενά, από καμία μελέτη Οι προτάσεις μας αφορούσαν και συνάντηση με επιστημονικές εταιρίες για να γίνει λεπτομερής καταγραφή των αναγκών σε κάθε κατηγορία ασθενών. Αλλιώς, πώς θα υπολογιστεί πόσοι ασθενείς χρειάζονται επιθέματα, για παράδειγμα, ή αντλίες ή βελόνες;».

Μία σημαντική επισήμανση για κίνδυνο βιωσιμότητας των εταιριών λόγω  clawback έκανε και ο κ. Κώστας Μαριάκης, Ταμίας και μέλος του ΔΣ του ΣΕΙΒ: «Το clawback χωρίς να έχουν στοιχειοθετεί οι προϋπολογισμοί του έτους και έχοντας ορίσει τις τιμές στα μέσα της χρονιάς, σε ορισμένες κατηγορίες, όπως τα προϊόντα διατροφής που φτάνει το 56 %, θα είναι καταστροφικό για τις αντίστοιχες εταιρείες».

 

Clawback ακόμα και στις κλινικές που προσφέρουν τεχνητό νεφρό!

 

«Να σας δώσω ένα παράδειγμα και ας μην αφορά το ΣΕΙΒ», συνεχίζει ο κ. Λειβαδάς: «Έχει επιβληθεί clawback ακόμα και στις κλινικές που προσφέρουν τεχνητό νεφρό. Στην περίπτωση αυτή, όμως, υπάρχει ένας πολύ συγκεκριμένος αριθμός ατόμων που χρειάζονται τεχνητό νεφρό. Δεν μπορεί να υπάρξει περίπτωση σπατάλης. Το clawback πρέπει να επιβάλλεται όπου χρειάζεται», τονίζει ο κ. Λειβαδάς, επισημαίνοντας ότι η συγκράτηση των δαπανών Υγείας σε λογικά πλαίσια είναι αίτημα και του Συνδέσμου, που αντιλαμβάνεται τη δύσκολη οικονομική συγκυρία που διανύει η χώρα.

 

 

Η συνεργασία με τα Δημόσια Νοσοκομεία και η αποτελεσματική και διαφανής διενέργεια διαγωνισμών

 

Αυτό είναι ένα ακόμα φλέγον ζήτημα που απασχολεί τον κλάδο, καθώς το Παρατηρητήριο Τιμών, το οποίο ήταν κυρίως υπεύθυνο για τις στρεβλώσεις στην αγορά, όπως σημειώνει ο κ. Λειβαδάς «πριν 15 ημέρες, χωρίς καμία σχετική ενημέρωση από την Εθνική Κεντρική Αρχή Προμηθειών Υγείας, ενεργοποιήθηκε, μετά από 1 χρόνο απραξίας, επηρεάζοντας άμεσα την ποιότητα των παρεχομένων ιατρικών υλικών. Σήμερα, όπως φαίνεται, η λογική, δυστυχώς, παραμένει ίδια με του παρελθόντος, μειώνοντας τις τιμές των προϊόντων αδιακρίτως, χωρίς θεσπισμένα κριτήρια και χωρίς να έχει προηγηθεί μια ουσιαστική συνεργασία της ΕΚΑΠΥ με το ΣΕΙΒ, η οποία θα έδινε πραγματικές και ουσιαστικές λύσεις στην ορθή και δίκαιη τιμολόγηση των προϊόντων».

Ο κ. Λειβαδάς τονίζει δε ότι «είναι άμεσα επιβεβλημένη η διεξαγωγή διαγωνιστικών διαδικασιών από τα Νοσοκομεία για να είναι δυνατή η προμήθεια των καλύτερων ποιοτικώς υλικών στη βέλτιστη δυνατή τιμή. Βρισκόμαστε στη δύσκολη θέση να απαιτούν τα Νοσοκομεία από τα Μέλη μας την παράδοση απολύτως απαραίτητων προϊόντων και υλικών, χωρίς την έκδοση τιμολογίων», είπε ο πρόεδρος του ΣΕΙΒ, κάνοντας λόγο για «διαγωνιστικές διαδικασίες», αντί διαφανών διαγωνισμών που αποτελούν τη συνήθη πρακτική το τελευταίο διάστημα.

 

 Νέος ΕΚΠΥ - νέες αδικίες σε βάρος των ασθενών - νέα χτεσινή προσθήκη στον ΕΚΠΥ

Για το νέο ΕΚΠΥ του ΕΟΠΥΥ, που συμφωνήθηκε την περασμένη Τετάρτη και αναμένεται σύντομα να εφαρμοστεί, μιλώντας στο dailypharmanews.gr η κα Κατερίνα Γρεβενιώτη, εκπροσωπώντας εταιρία μέλος του ΣΕΙΒ, έκανε λόγο για νέα επιβάρυνση των ασθενών καθώς σε πολλές χρόνιες παθήσεις, η συμμετοχή στα φαρμακευτικά υλικά δε θα είναι πλέον 0% αλλά 25%.  Επιπλέον, χτες, Δευτέρα 18 Ιουνίου, νέα προσθήκη στον ΕΚΠΥ, ορίζει ότι σε πολλές παθήσεις που για να αντιμετωπιστούν οι πάσχοντες έχουν ανάγκη από 2 ή και 3 αναλώσιμα υλικά, στο εξής μόνο το ένα θα αποζημιώνεται και τα υπόλοιπα θα επιβαρύνονται οι ασθενείς. Για παράδειγμα, στην περίπτωση ασθενών με βαρύ εγκεφαλικό, που παραμένουν επί μακρό σε κατάκλιση, για να αποφευχθούν έλκη στο δέρμα και πληγές που δεν κλείνουν, χρειάζεται τακτική θεραπεία με ειδικούς αφρούς, αλοιφές, επιθέματα. Τώρα, θα καλείται ο ασφαλισμένος να πληρώνει από την τσέπη του τα παραπάνω του ενός αναλώσιμου που τυχόν χρειάζεται. «Αυτό προκαλεί ανισότητα στην περίθαλψη, καθώς θα υπάρχουν πολλοί ασθενείς που θα αδυνατούν να αγοράσουν τα αναλώσιμα που χρειάζονται». «Σε κάποιες περιπτώσεις, επιτρέπεται από τη νέα προσθήκη στον ΕΚΠΥ, η αποζημίωση συνδυασμού έως 2 υλικών, αλλά αυτός ο συνδυασμός αφορά 1 με 2 εταιρίες το πολύ. Τόσο φωτογραφικός είναι», λέει χαρακτηριστικά η κα Γρεβενιώτη, που επισημαίνει ότι πολλές νέες θεραπείες παραμένουν εκτός αποζημίωσης.

 

Πρακτικές που αντιβαίνουν και στο νέο GDPR

Τα Νοσοκομεία, θέλοντας να ξεπεράσουν τους περιορισμούς στην εξασφάλιση κονδυλίων, προβαίνουν σε παραγγελίες χωρίς το μοναδικό Αριθμό Διαδικτυακής Ανάρτησης που πιστοποιεί την έγκριση ποσού, και αυτό κυρίως συναντάται σε μεγάλα νοσηλευτικά Ιδρύματα για ειδικά  υλικά που χρησιμοποιούνται επ’ ονόματι ασθενούς.

Αναφορικά με τα υλικά που απευθύνονται ονομαστικά στους ασθενείς σημειώνεται ότι λόγω του Ευρωπαϊκού Κανονισμού Προστασίας Προσωπικών Δεδομένων είναι απαραίτητη η διασφάλιση της ανωνυμίας των ασθενών και δεν επιτρέπει στα Νοσοκομεία να αποστέλλουν στις εταιρείες παραγγελίες με το όνομα του ασθενούς. Ο κ. Λειβαδάς τονίζει σχετικά ότι «O Νόμος για την προστασία των δεδομένων δεν έχει εφαρμοστεί ακόμα καθολικά από τα Νοσοκομεία. Ενώ σε όλον τον κόσμο, κάθε ασθενής συνοδεύεται από ένα μοναδικό αριθμό που τον ακολουθεί, στην Ελλάδα, δυστυχώς, δεν έχει εφαρμοστεί ένα ανάλογο σύστημα, με αποτέλεσμα να χρησιμοποιείται ακόμα και σήμερα το όνομα του ασθενούς». Για το ίδιο ζήτημα, η κα Γρεβενιώτη, επισημαίνει τη σοβαρότητα του να αντιβαίνει η πρακτική των νοσοκομείων με το νέο GDPR αλλά και την ορθή επιχειρηματική πρακτική, με τις παραγγελίες που εξακολουθούν να αποστέλλονται στο όνομα του ασφαλισμένου, μη παρέχοντας την ασφάλεια των προσωπικών δεδομένων, όπως την ορίζει η νέα οδηγία. «Αυτή η πρακτική πρέπει να αλλάξει άμεσα», τονίζει.

 

Τέλος, αξίζει να επισημανθεί ότι ο ΣΕΙΒ, αναγνωρίζοντας τα οφέλη που προσφέρει το σύνολο των Ιατροτεχνολογικών Προϊόντων για την καλύτερη ποιότητα ζωής των ασθενών, δεσμεύεται σε κάθε δημόσια συζήτηση, με όλους τους θεσμικούς φορείς, προσβλέποντας στην άμεση διευθέτηση όλων των προβλημάτων που δυσκολεύουν την εύρυθμη λειτουργία του συστήματος Υγείας αλλά και διακυβεύουν την παροχή του υπέρτατου αγαθού της Υγείας, ισότιμα σε όλους τους πολίτες.


Η ΝΔ αντέδρασε με Ερώτηση για το νέο ΕΚΠΥ και τη γενικότερη εικόνα κατάρρευσης στο χώρο της Υγείας.

 

Οδηγούνται σε αφανισμό πάροχοι υγείας και σε οικονομική ασφυξία οι ασφαλισμένοι από τον ΕΟΠΥΥ, λόγω νέου ΕΚΠΥ αλλά και πολλών άλλων προβλημάτων και παραλήψεων! Αυτό επισημαίνουν σε Ερώτηση που κατέθεσαν προς την ηγεσία του υπουργείου Υγείας, 14 βουλευτές του κόμματος της Αξιωματικής Αντιπολίτευσης. 

 

Αναφέρουν συγκεκριμένα στην Ερώτηση οι βουλευτές της ΝΔ:

 

«Ήδη, από πολύ νωρίς (2016), σας είχαμε ενημερώσει ότι θα πρέπει να λάβετε ρυθμίσεις για την είσπραξη του clawback κατά τέτοιο τρόπο που δεν θα οδηγήσει σε οικονομική ασφυξία τους παρόχους και αντιστοίχως να λαμβάνατε μέτρα ώστε να μειωθεί σε πραγματικό επίπεδο το συνολικό ποσό του clawback και του rebate για τους ιδιώτες παρόχους. Τότε μας είχατε συκοφαντήσει στους παρόχους ότι απαιτούμε την άμεση είσπραξη του clawback ενώ στην πραγματικότητα σας φέρναμε προ των ευθυνών σας ότι πρέπει να ρυθμίσετε το θέμα με τους καλύτερους δυνατούς όρους για τον οργανισμό, τους ασφαλισμένους και τους παρόχους.

Δραματική κατάσταση

Σήμερα η κατάσταση που έχει δημιουργηθεί σε βάρος των παρόχων είναι δραματική και εξαιτίας των πράξεων και των παραλείψεών σας δημιουργείται σοβαρό πρόβλημα στη λειτουργία υγειών επιχειρήσεων με κίνδυνο πολλές να κλείνουν, περισσότερες να είναι στα πρόθυρα κλεισίματος και να υπάρχει ορατός κίνδυνος να χαθούν θέσεις εργασίας.

Συγκεκριμένα, ενώ σύμφωνα με την δεύτερη τροποποίηση του προϋπολογισμού του ΕΟΠΥΥ για το οικονομικό έτος 2018 αναφέρεται ως ταμειακά διαθέσιμα και πλεόνασμα του ΕΟΠΥΥ το ποσό των 534.459.686 εκ. Ευρώ, στους ιδιώτες παρόχους και δη το σύνολο της κλειστής και ανοικτής νοσηλείας, ενώ βρισκόμαστε στον Ιούνιο του 2018 έχετε πληρώσει μόλις τον Ιανουάριο του 2018!!  Δηλαδή, προκειμένου να παρουσιάσετε εικονικό πλεόνασμα, έχετε πληρώσει για το 2018 μόλις ένα (1) μήνα τους παρόχους της κλειστής και ανοικτής νοσηλείας.

Στο ανωτέρω θα πρέπει να προστεθεί ότι με δική σας ευθύνη δεν έχει εκδοθεί ακόμη ο οδηγός της εκκαθάρισης με αποτέλεσμα, στο νέο πρότυπο πληρωμών που εφαρμόζεται, δηλαδή το πρότυπο του δειγματοληπτικού ελέγχου, επειδή εδώ και δύο (2) χρόνια δεν έχετε εκδώσει τον οδηγό της εκκαθάρισης, παρουσιάζονται ασάφειες τόσο σε διοικητικό όσο και σε ιατρικό επίπεδο με αποτέλεσμα να γίνονται περικοπές στους ιδιώτες παρόχους, αυτοί να προσφεύγουν με ενστάσεις, οι οποίες καθυστερούν να εξετασθούν και επομένως, ενώ φαινομενικά έχει πληρωθεί ο Ιανουάριος του 2018 πολλοί πάροχοι, εξαιτίας των ενστάσεων, βρίσκονται ακόμη πιο πίσω στις πληρωμές. Όλο αυτό οφείλεται στην αναβλητικότητα και τη μη έκδοση σαφών οδηγιών για την εκκαθάριση όπως πολλές φορές έχετε υποσχεθεί στους παρόχους και δεν το έχετε πράξει.

Επιπλέον, ορίσατε δόσεις για τη πληρωμή του clawback των ετών 2012-2015, οι οποίες έχουν ξεκινήσει από την πληρωμή του Ιανουαρίου του 2018 και παράλληλα κρατείται και το clawback του έτους 2017 καθώς και το τρέχον rebate του έτους 2018. Δηλαδή από τη μία πλευρά έχετε κυριολεκτικά «στεγνώσει» τους παρόχους, καθώς τους έχετε πληρώσει μόλις ένα (1) μήνα του οικονομικού έτους 2018, τους δημιουργείτε φοβερό πρόβλημα με την εκκαθάριση, λόγω της μη έκδοσης οδηγού της εκκαθάρισης και ενώ δεν τους πληρώνετε, τους κρατάτε συνολικό ποσό clawback λόγω του ότι το πρώτο διάστημα που αναλάβατε δεν είχατε λάβει μέτρα για τον τρόπο είσπραξής του!

Ο νέος ΕΚΠΥ

Αποκορύφωμα αυτής όλης της κατάστασης είναι και η ψήφιση στο Διοικητικό Συμβούλιο του ΕΟΠΥΥ του νέου ΕΚΠΥ, ο οποίος ψηφίσθηκε χωρίς να έχει δοθεί στους παρόχους για παρατηρήσεις, χωρίς να έχει γίνει η οποιαδήποτε διαβούλευση με αυτούς. Η συνεδρίαση του ΔΣ του ΕΟΠΥΥ είχε την ιδιαιτερότητα ότι αυτή έγινε απουσία του Προέδρου του ΕΟΠΥΥ κου Μπερσίμη, ο οποίος επέλεξε να είναι κρυπτόμενος στο εξωτερικό και, κατά τελείως παράνομο και παράτυπο τρόπο, η συνεδρίαση έλαβε χώρα με την παρουσία του αναπληρωτή Υπουργού κου Πολάκη, χωρίς να προβλέπεται πουθενά από το καταστατικό ότι ο Υπουργός μπορεί να συμμετέχει κατά την διαδικασία συζήτησης και ψήφισης του ΕΚΠΥ. Δηλαδή, ο κος Πολάκης προσήλθε στον Οργανισμό, απαίτησε τη ψήφιση του ΕΚΠΥ, χωρίς να έχουν προλάβει να ενημερωθούν γι’ αυτόν τα μέλη του Δ.Σ., σε συνεδρίαση που απουσίαζε ο Πρόεδρος του οργανισμού και χωρίς ο συγκεκριμένος ΕΚΠΥ να έχει τεθεί ποτέ σε διαβούλευση με τους παρόχους και χωρίς να έχει γνωμοδοτήσει καμία επιστημονική εταιρεία, ούτε το Ανώτατο Υγειονομικό Συμβούλιο.

Σημειωτέον, ο νέος ΕΚΠΥ επιβαρύνει τη συμμετοχή των ασφαλισμένων σε παρεχόμενες υπηρεσίες και εκεί που δεν υπήρχε συμμετοχή (π.χ. Κέντρα Αποκατάστασης) θεσμοθετεί συμμετοχή από 10% έως 25% καθώς επίσης και συμμετοχή στη λήψη ειδικών υλικών που δεν υπήρχε. Δηλαδή εκτός του ότι μειώνετε τις συντάξεις αντιστοίχως αυξάνετε ή προσθέτετε συμμετοχή στους ασφαλισμένους, αφαιρώντας πολύτιμο εισόδημα και επιβαρύνοντας τη θέση χιλιάδων χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος ασφαλισμένους.

Πράξεις και παραλήψεις

Όλα τα ανωτέρω καταδεικνύουν ότι με τις πράξεις και παραλείψεις της πολιτικής ηγεσίας του Υπουργείου Υγείας αλλά και της ηγεσίας του ΕΟΠΥΥ έχει δημιουργηθεί μία εκρηκτική κατάσταση σε βάρος των παρόχων αλλά και των ασφαλισμένων με τα νέα επιβαρυντικά δεδομένα του ΕΚΠΥ, πράγμα που θα δημιουργήσει σοβαρό πρόβλημα τόσο στην εξυπηρέτηση των ασφαλισμένων, όσο και στην διατήρηση των θέσεων εργασίας των επιχειρήσεων που ήδη λειτουργούν

Συνεπώς ερωτάται ο αρμόδιος Υπουργός,

Α) Για ποιο λόγο οι ιδιώτες πάροχοι της κλειστής και ανοικτής νοσηλείας έχουν πληρωθεί μόλις τον Ιανουάριο του 2018 ενώ βρισκόμαστε στον Ιούνιο και ο οργανισμός έχει ταμειακά διαθέσιμα, όπως ισχυρίζεται;

Β) Για ποιο λόγο δεν έχει εκδοθεί ακόμη ο οδηγός της εκκαθάρισης ώστε να υπάρχουν σαφείς οδηγίες κατά την εκκαθάριση και να μη χρειάζεται να γίνονται ενστάσεις;

Γ) Κατά την είσπραξη του clawback των προηγουμένων ετών έχετε διασφαλίσει ότι αυτή θα γίνει με τέτοιο τρόπο που δεν θα οδηγήσει σε οικονομική ασφυξία τους ιδιώτες παρόχους;

Δ) Με ποια αρμοδιότητα και βάσει ποιας διάταξης του καταστατικού ο αναπληρωτής Υπουργός Υγείας κος Πολάκης παρίστατο κατά τη συνεδρίαση και ψήφιση του ΕΚΠΥ στο Δ.Σ. του ΕΟΠΥΥ;

Ε) Για ποιο λόγο ενώ ο ΕΚΠΥ βρίσκεται στο Υπουργείο, τουλάχιστον ένα έτος, απεστάλη στα μέλη του Δ.Σ. μία ημέρα πριν την συνεδρίαση με πολλές αλλαγές σε σχέση με το κείμενο που είχε σταλεί στο Υπουργείο και βάσει ποιων επιστημονικών τεκμηριώσεων έγιναν αυτές οι αλλαγές;

ΣΤ) Για ποιο λόγο απουσίαζε ο Πρόεδρος του ΕΟΠΥΥ από την κρίσιμη συνεδρίαση για την ψήφιση του ΕΚΠΥ και ισχύει ή όχι ότι ο ίδιος είναι αντίθετος με την εφαρμογή του συγκεκριμένου ΕΚΠΥ και γι’ αυτόν τον λόγο προσήλθε ο αναπληρωτής Υπουργός στη συνεδρίαση, ώστε να «εκβιάσει» ουσιαστικά τα μέλη του Δ.Σ. να ψηφίσουν;

Ζ) Για ποιο λόγο θα εφαρμόσετε έναν ΕΚΠΥ χωρίς προηγούμενη διαβούλευση με τους ιδιώτες παρόχους;

Η) Με ποια κριτήρια με τον νέο ΕΚΠΥ προσθέσατε συμμετοχή στους ασφαλισμένους σε παρεχόμενες υπηρεσίες που μέχρι σήμερα δεν υπήρχε συμμετοχή, τη στιγμή που οι ίδιοι αυτοί ασφαλισμένοι δέχονται και τις μειώσεις στη σύνταξή τους;».

Την ερώτηση υπογράφουν ο Τομεάρχης Υγείας της Ν.Δ. Ιάσων Φωτήλας, ο αν. Τομεάρχης Υγείας της Ν.Δ. Βασίλης Οικονόμου και δώδεκα ακόμη βουλευτές.