Καιρός για συνεργασία, έξοδο από την εσωστρέφεια

Από τον Χαράλαμπο Πετρόχειλο

Αδιαμφισβήτητα η πρόσφατη παρουσίαση των αποτελεσμάτων της  μελέτης «Αρεταίος» την οποία διεξήγαγε η Ομοσπονδία Συνεταιρισμών Φαρμακοποιών Ελλάδος (ΟΣΦΕ) και η Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας (ΕΣΔΥ) στο πλαίσιο του ομώνυμου προγράμματος το οποίο σχεδιάστηκε από την ΟΣΦΕ σε συνεργασία με, την Ελληνική Ενδοκρινολογική Εταιρεία και την Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία αποτέλεσε μία από τις πλέον σημαντικές οργανωμένες δράσεις που έχουν γίνει ποτέ στη χώρα μας από φαρμακοποιούς καθώς ήρθε να προσφέρει για πρώτη φορά στην Ελλάδα μία ολοκληρωμένη εκτίμηση του κινδύνου ανάπτυξης Σακχαρώδη διαβήτη στο γενικό πληθυσμό.

Το DailyPharmaNews, παρών στην εκδήλωση για την επίσημη παρουσίαση των αποτελεσμάτων της μελέτης αναφέρθηκε εκτενώς σε αυτά. Σήμερα, λίγες μέρες πριν το τέλος της χρονιάς, επανέρχεται στο θέμα επιδιώκοντας να φωτίσει μία σημαντική πτυχή που χρειάζεται να ληφθεί υπόψιν από όλους εκείνους που χαράσσουν πολιτική υγείας στη χώρα μας και αφορά τον τρόπο που υποδέχτηκε η ιατρική κοινότητα αυτήν την πρωτοβουλία.

Κατά τη διάρκεια της εκδήλωσης τοποθετήθηκαν από την πλευρά της ιατρικής κοινότητας ο πρόεδρος της Ελληνικής Ενδοκρινολογικής Εταιρείας κ. Μούσλεχ Ζαδάλλα, ο πρόεδρος της Ελληνικής Διαβητολογικής Εταιρείας κ. Γεώργιος Δημητριάδης, ο Γενικός Γραμματέας της Ελληνικής Εταιρείας Γενικής/Οικογενειακής Ιατρικής κ. Αντώνης Μπατίκας, ο Καθηγητής Γενικής Ιατρικής & Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας κ. Χρήστος Λιονής και ο Καθηγητής Κοινωνικής και Προληπτικής Ιατρικής κ. Ιωάννης Τούντας.

Από τις τοποθετήσεις αυτές προέκυψαν ενδιαφέροντα συμπεράσματα. Κυρίαρχο είναι ότι χρειάζεται να υπάρξει μία άλλη κουλτούρα αλληλοκατανόησης και εμπιστοσύνης μεταξύ επαγγελματιών υγείας προς όφελος και των ασθενών.

Χαρακτηριστικά ήταν τα όσα ανέφερε στο χαιρετισμό του ο κ. Μούσλεχ ο οποίος αποκάλυψε πως όταν κλήθηκε να συμμετάσχει στην προσπάθεια της ΟΣΦΕ μέσα από το πρόγραμμα Αρεταίος, από τον τότε πρόεδρο της Ελληνικής Ενδοκρινολογικής Εταιρείας, ήταν διστακτικός. «Κοντοστάθηκα και είπα “πως είναι δυνατόν οι φαρμακοποιοί να κάνουν έρευνα;”. Ο κλασικός Έλληνας με την εσωστρέφεια. Κάναμε την πρώτη συνάντηση και διαπίστωσα ότι αυτοί οι άνθρωποι και θέλω να τους συγχαρώ δημοσίως πραγματικά είχαν μεγάλη διάθεση να κάνουν αυτήν την έρευνα. Ανέτρεξα τότε στη βιβλιογραφία και είδα ότι όλες τις ευρωπαϊκές χώρες έχουν τέτοια προγράμματα με τους φαρμακοποιούς και είπαμε να προχωρήσουμε». Μάλιστα, όπως είπε, τα πρώτα αποτελέσματα της έρευνας, παίρνοντας την άδεια της ΟΣΦΕ τα ανακοίνωσαν ως Ελληνική Ενδοκρινολογική Εταιρεία σε διεθνή ιατρικά συνέδρια και δέχτηκαν πολύ θετικές κριτικές. Τονίζοντας ότι πρόκειται για ένα από τα πρώτα προγράμματα που έχουν γίνει στην Ελλάδα για την πρόληψη του διαβήτη και πρέπει να ενημερωθεί η πολιτεία γι’ αυτό μέσα από την κατάθεσή του στο υπουργείο Υγείας. Σε ό,τι αφορά το επιστημονικό κομμάτι ο κ. Μούσλεχ αναφέρθηκε στο θέμα του προδιαβήτη τονίζοντας ότι «αυτοί που έχουν προδιαβήτη αντιμετωπίζουν διπλάσιο κίνδυνο να εμφανίσουν καρδιαγγειακά προβλήματα και άλλες επιπλοκές του διαβήτη. Φαίνεται από τις μελέτες ότι ο ένας στους τρεις που εμφανίζουν προδιαβήτη παραμένει σε αυτό το στάδιο, ένας στους τρεις εξελίσσεται στην πενταετία σε σακχαροδιαβητικό ενώ υπάρχουν και εκείνοι που μπορεί να επιστρέψουν σε φυσιολογικές τιμές καμπύλης σακχάρου. Από όλες τις μελέτες έχει φανεί ότι η παρέμβαση, όχι η φαρμακευτική αλλά η αλλαγή τρόπου ζωής και διατροφής και η απώλεια βάρους μπορεί να αποτρέψει την εξέλιξη του προδιαβήτη σε σακχαρώδη διαβήτη. Μετά τον εντοπισμό του προβλήματος αυτό που ζητάμε είναι παρέμβαση».

Δήλωσε ότι θα συνεχίσει την προσπάθεια μαζί με τους φαρμακοποιούς, δίπλα στους ασθενείς καθώς κάθε προσέγγιση θα πρέπει να είναι ασθενοκεντρική, όπως επιτάσσει ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας. Μάλιστα όπως ανέφερε στην πρόσφατη συνάντηση της Ευρωπαϊκής Ενδοκρινολογικής Εταιρείας στην Βαρσοβία τονίστηκε αυτή η ασθενοκεντρική προσέγγιση όπως επίσης και ότι στην πρόληψη όχι μόνο του διαβήτη αλλά όλων των ενδοκρινολογικών νοσημάτων θα πρέπει να συμμετέχουν όλοι και έγινε σαφής αναφορά και στους φαρμακοποιούς.

Από την πλευρά του ο κ. Δημητριάδης στο χαιρετισμό του αναφέρθηκε και εκείνος στο ρόλο του φαρμακοποιού λέγοντας ότι «από τα πολύ παλιά χρόνια μαζί με τους γιατρούς και τους νοσηλευτές είναι η τρίτη επιστήμη η οποία συνεπικουρεί το έργο τους.

Έδωσε πάντως στην ομιλία του μεγαλύτερη έμφαση στα αποτελέσματα της μελέτης. Όπως ανέφερε «η μελέτη ήρθε να επιβεβαιώσει κάποια πράγματα, όπως για παράδειγμα ότι ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 έχει να κάνει με την πρόοδο της ηλικίας και την παχυσαρκία. Αυτό ήταν γνωστό από τη μελέτη ΕΜΕΝΟ και τις άλλες μελέτες που έχουν γίνει. Πραγματικά επιβεβαιώνει και στον ελληνικό χώρο ότι όντως η παχυσαρκία είναι ένα πρόβλημα. Βέβαια πρέπει να είμαστε λίγο προσεκτικοί εδώ με τις ερμηνείες γιατί υπάρχει και ένας μεγάλος αριθμός διαβητικών που δεν έχουν αυξημένο βάρος και όντως έχουν σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 είναι μία πολυπαραγοντική νόσος. Για την απογείωσή του σε ποσοστά εμφάνισης ευθύνεται το βάρος αλλά όχι πάντα αυτό. Σε ό,τι αφορά την ηλικία ξέρουμε ότι με την πρόοδο της ηλικίας αυξάνεται η αντίσταση στην ινσουλίνη έτσι κι αλλιώς, είτε έχεις διαβήτη είτε δεν έχεις. Βέβαια εδώ θέλω να πω ότι πλέον είναι γνωστό ότι η ηλικία δεν αποτελεί το μόνο παράγοντα γιατί –να θυμίσω- ότι υπάρχουν σήμερα και νεαρότατες ηλικίες, ακόμη και παιδιά σ’ ένα πολύ μεγάλο ποσοστό που έχουν σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2».

Και στο ζήτημα του προδιαβήτη όπως είπε ο κ. Δημητριάδης χρειάζεται λίγη προσοχή καθώς δεν είναι δυνατό να βγάλεις διάγνωση προδιαβήτη χωρίς να κάνεις καμπύλη σακχάρου.

Μάλιστα ο πρόεδρος της ΕΔΕ υποστήριξε ότι «σε ό,τι αφορά τον προδιαβήτη δεν μπορούμε να πούμε τίποτα για τον ελληνικό πληθυσμό» φαίνεται ωστόσο ότι το πρόβλημα γενικότερα ενδέχεται να είναι τεράστιο καθώς όπως είπε «η συχνότητα του προδιαβήτη στο Ηνωμένο Βασίλειο σύμφωνα με πρόσφατες ανακοινώσεις από το Reuters  αφορά, όπως λένε οι Βρετανοί το 30% του πληθυσμού, το 1/3 δηλαδή του πληθυσμού της χώρας. Υποθέτουμε ότι κάτι τέτοιο συμβαίνει και εδώ αλλά δεν μπορούμε να μιλήσουμε με στατιστικές εάν δεν κάνουμε καμπύλη σακχάρου».

Τέλος ο κ. Δημητριάδης σχολιάζοντας πάντα τα αποτελέσματα της μελέτης Αρεταίος αναφέρθηκε στις συννοσηρότητες του διαβήτη, όπως η υπέρταση και η δυσλιπιδαιμία αλλά και στο ρόλο του οικογενειακού ιστορικού.

Ο κ. Μπατίκας αναφερόμενος με τη σειρά του στη μελέτη Αρεταίος σημείωσε ότι «η κάθε προσπάθεια που γίνεται με όλους τους φορείς για να προλάβουμε οποιοδήποτε κίνδυνο εμφάνισης χρόνιου νοσήματος είναι σημαντική». Στάθηκε μάλιστα στην επισήμανση του κ. Ιωάννη Κυριόπουλου, Ομότιμου Καθηγητή Οικονομικών της Υγείας, στην Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας ότι «αφήνει κενά η πολιτεία ή το σύστημα υγείας και εμείς προσπαθούμε να βρούμε άλλους τρόπους να τα καλύψουμε» διευκρινίζοντας σαφώς αμέσως μετά ότι μιλά για το θέμα του οικογενειακού ιατρού.

Σύμφωνα με τον κ. Μπατίκα η καλύτερη οργάνωση του συστήματος θα μπορούσε να κάνει ακόμη πιο αποδοτική αυτήν την προσπάθεια των φαρμακοποιών. «χωρίς να μειώνουμε αυτήν την προσπάθεια, πρέπει να πούμε ότι η έλλειψη του θεσμού του οικογενειακού ιατρού, που να είναι όμως καλά σχεδιασμένος, μπορεί να βοηθήσει ακόμη περισσότερο αυτές τις προσπάθειες. Ας πάρουμε για παράδειγμα το εργαλείο που χρησιμοποιήθηκε σε αυτή τη μελέτη. Εάν λοιπόν είχαμε πραγματικά θεσμό οικογενειακού γιατρού και σύστημα πρωτοβάθμιας όλα αυτά τα δεδομένα που καταγράφονται θα είχαν μπει στο φάκελο του ασθενούς και το αποτέλεσμα θα “κτυπούσε” κατευθείαν στον γιατρό. Άρα χρειαζόμαστε μία σοβαρότητα και έναν καλό σχεδιασμό πρωτοβάθμιας για να μπορέσουμε να βοηθήσουμε στην έγκαιρη διάγνωση, στην πρόληψη, στη διαχείριση των χρονίων νοσημάτων».

Τέσσερις προτάσεις – επισημάνσεις για τη διεύρυνση του προγράμματος Αρεταίος κατάθεσε ο κ. Λιονής.

Η πρώτη από αυτές έχει να κάνει με τον τρόπο που κανείς αντιμετωπίζει τη συνοσηρότητα. Όπως είπε «στην Ελλάδα μιλάμε πολύ συχνά για τη συνοσηρότητα, για τη συνύπαρξη νοσολογικών οντοτήτων την ίδια χρονική στιγμή αλλά η μεγάλη Barbara Starfield πριν από πολλά χρόνια τον όρο comorbidity  τον ανέφερε κυρίως με τη διάσταση της αιτιολογικής συσχέτισης και όχι μόνο της απλής συνύπαρξης νοσολογικών οντοτήτων. Τη δική της θεωρητική προσέγγιση προσπάθησε να την τεκμηριώσει Καθηγητής Artorius πριν από μερικά χρόνια, όταν με μία εξαιρετική μετα- ανάλυση υποδείκνυε ότι του σακχαρώδη διαβήτη προηγείται ψυχική διαταραχή και έκανε μία εξαιρετική συσχέτιση μεταξύ της κατάθλιψης και του διαβήτη. Συνεπώς θα πρότεινα πραγματικά να δούμε πριν κουβεντιάσουμε για προδιαβήτη όλους τους άλλους προσδιοριστές είτε είναι νοσολογικοί, βιολογικοί είτε είναι ψυχοκοινωνικοί».

Η δεύτερη πρόταση /επισήμασνση του κ. Λιονή έχει να κάνει με τον τρόπο διερεύνησης των παραγόντων κινδύνου για μία ασθένεια, όπου σημαντικό ρόλο έχει η συμπεριφορά. «Εξαιρετική η ανάλυση κινδύνου με το εργαλείο που προσφέρεται όμως θα πρέπει να διευρυνθεί η έννοια του κινδύνου με την έννοια της συμπεριφοράς. Η βιβλιογραφία, όχι στην Ελλάδα δυστυχώς αλλά στο εξωτερικό μιλά για τον αντιλαμβανόμενο ή αντιληπτό κίνδυνο (perceived risk) που σημαίνει ότι στη χώρα μας πολλά από τα φαινόμενα και τα ιατρικά παράδοξα που χαρακτηρίζονται και κρίνονται αρνητικά από τους ξένους, θα πρέπει να ιδωθούν μέσα από την ανάπτυξη μίας ιδιαίτερης στάσης που έχει σχέση με τον πολιτισμό, την κουλτούρα, την ιστορική καταγωγή αλλά και πολλούς άλλους παράγοντες και που αν μη τι άλλο διαμορφώνει τον Έλληνα ως έναν ευάλωτο πολίτη, ως ένα ευάλωτο πρόσωπο. Αυτός ο αντιληπτός κίνδυνος αφορά και τον σακχαρώδη διαβήτη. Αρκετοί ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, ήπιο δεν αντιλαμβάνονται τον κίνδυνο και δεν αποφασίζουν να αναλάβουν θέματα αυτοφροντίδας. Χρειαζόμαστε ιδιαίτερα θεωρητικά πλαίσια για να ερμηνεύσουμε την παραδοξότητα της ελληνικής συμπεριφοράς απέναντι στον κίνδυνο και αυτό θα μπορούσε να προστεθεί στη μελέτη Αρεταίος».

Το τρίτο ζήτημα που ανέδειξε ο κ. Λιονής με αφορμή την ανακοίνωση των αποτελεσμάτων της μελέτης Αρεταίας ήταν ο ρόλος της κοινοποίησης του κινδύνου στον ασθενή. «Όσον αφορά τα επαγγέλματα υγείας σε σχέση με τον κίνδυνο είναι κυρίως η κοινοποίηση του κινδύνου και αυτό που κάνει εξαιρετικά ελκυστικό τον φαρμακοποιό-και ίσως και τον γιατρό γενικής ιατρικής σε μεγάλο βαθμό-είναι ότι μιλάει τη γλώσσα του πολίτη και τη μιλάει από μία πολύ κοντινή απόσταση και μέσα από μία ουσιαστική σχέση. Αυτός ο ρόλος της κοινοποίησης του κινδύνου, το risk communication δυστυχώς δεν έχει κουβεντιαστεί όσο πρέπει στις ιατρικές σχολές, δεν αποτελεί μέρος της ιατρικής εκπαίδευσης και δεν ασκείται ή δεν εκπαιδεύεται ο φοιτητής της ιατρικής αλλά και γενικότερα ο επαγγελματίας. Σε αυτό το κομμάτι θα πρέπει να κουβεντιάσουμε πάρα πολύ. Είναι αλήθεια ότι έχουν γίνει πολλές συζητήσεις, ιδιαίτερα με τους φαρμακοποιούς. Θα μπορούσαμε και μέσα από το πρόγραμμα Αρεταίος και την ΕΣΔΥ να κουβεντιάσουμε για ένα μοντέλο κοινοποίησης του κινδύνου, κουβέντας, διαλόγων που θα προτρέπουν, θα παρακινούν για την αλλαγή της συμπεριφοράς».

Τέλος ο κ. Λιονής μίλησε για την ανάγκη διεξαγωγής ερευνών στη χώρα μας και στο χώρο της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας. Όπως είπε ο Καθηγητής «έρευνα δεν είναι μόνο Randomized Control Trials. Η έρευνα είναι και στην ΠΦΥ. Μετράει τις στάσεις, και τις συμπεριφορές, τις προσδοκίες, τις επιθυμίες των προσώπων, των ασθενών. Μετράει πραγματικά τα δικαιώματά τους, τις αξίες τους. Μετράει τη συμπεριφορά τους στη νόσο, στους κινδύνους και αυτού του είδους η έρευνα δεν χρηματοδοτείται από φαρμακευτικές εταιρείες. Η πρότασή μας είναι εδώ και τώρα το Υπουργείο να στηρίξει την έρευνα στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, αφαιρώντας τον κίνδυνο από τους γιατρούς της ΠΦΥ, να χάνονται μέσα στις συζητήσεις με τη φαρμακοβιομηχανία. Ο ρόλος του φαρμακοποιού σε αυτήν την ανάπτυξη της έρευνας που θα μετρήσει και την αποτελεσματικότητα είναι σημαντικός γιατί», όπως είπε ο κ. Λιονής καταλήγοντας «τίποτα για εμάς χωρίς εμάς αλλά και τίποτα για εμάς χωρίς την τεκμηρίωση της αποτελεσματικότητάς μας».

Για τον κ. Τούντα η έρευνα Αρεταίος είχε ιδιαίτερο ενδιαφέρον και το φαρμακείο αποτελεί έναν πολύ σημαντικό κοινωνικό συντελεστή.

«Πέρα από το ενδιαφέρον που παρουσιάζει η συγκεκριμένη έρευνα, από τη σκοπιά της δικιά μου, από τη σκοπιά της κοινωνικής και προληπτικής ιατρικής θεωρώ το φαρμακείο έναν πολύ σημαντικό συντελεστή, ειδικά στη χώρα μας, στην αναβάθμιση του υποβαθμισμένου τομέα που λέγεται πρόληψη και προαγωγή υγείας. Υποβαθμισμένο και από τις προτεραιότητες της πολιτείας, υποβαθμισμένο από τις επιλογές των γιατρών, υποβαθμισμένο και στη συνείδηση των πολιτών. Και ο ρόλος του σύγχρονου φαρμακοποιού, του σύγχρονου φαρμακείου μπορεί να είναι αποφασιστικός για δύο βασικούς λόγους: ο ένας είναι ότι, όπως ήδη ειπώθηκε, δυστυχώς στη χώρα μας δεν έχουμε ακόμη οργανωμένη πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, άρα υπάρχει μία τεράστια μαύρη τρύπα σε αυτόν τον πολύ ευαίσθητο τομέα, όταν όλοι οι διεθνείς Οργανισμοί λένε, ειδικά σε περιόδους κρίσης, ότι η απάντηση πρέπει να είναι η ενίσχυση και η αναβάθμιση της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Ο δεύτερος λόγος είναι ότι στην Ελλάδα, παρόλο που ορισμένοι το θεωρούν μειονέκτημα, έχουμε μεγάλη διασπορά φαρμακείων που αγκαλιάζουν κάθε γειτονιά της χώρας. Αυτό έχει δημιουργήσει πάρα πολύ ισχυρούς δεσμούς και θεσμούς εμπιστοσύνης ανάμεσα στον Έλληνα φαρμακοποιό και τη γειτονιά του, τους πελάτες του, τους ανθρώπους που πάνε και απευθύνονται στο συγκεκριμένο φαρμακείο. Αυτοί οι δεσμοί εμπιστοσύνης, αυτή η ουσιαστική διείσδυση,  πρόσβαση του ελληνικού φαρμακείου μέσα στην ελληνική κοινωνία αποτελεί ένα συγκριτικό πλεονέκτημα που δεν έχουν άλλες χώρες και που πρέπει να το αξιοποιήσουμε ακριβώς για να μπορέσουμε να καλύψουμε στον καλύτερο δυνατό βαθμό το κενό αυτό που υπάρχει στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας».