Ιδιαίτερη αναφορά στους φαρμακοποιούς και στον ενισχυμένο ρόλο που θα πρέπει να έχουν στο υπό διαμόρφωση σύστημα πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στη χώρα μας κάνει ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (Π.Ο.Υ./W.H.O.).

Από το Χαράλαμπο Πετρόχειλο

Στη δράση- έκθεση του με τίτλο «Ενίσχυση της ικανότητας για καθολική κάλυψη» (SCUC) που έχει ως στόχο την παροχή της αναγκαίας τεχνικής βοήθειας για την εφαρμογή του πενταετούς σχεδίου μεταρρύθμισης του Υπουργείου Υγείας, με τίτλο «Ο ελληνικός τομέας υγείας πέρα από τη λιτότητα: Τα 100 σημεία δράσης για την καθολική κάλυψη» γίνεται λεπτομερής αναφορά στο ρόλο του φαρμακοποιού στην πρωτοβάθμια φροντίδα..

Στην 25σέλιδη έκθεσή του ο Π.Ο.Υ. εξηγεί ότι η δράση αυτή που αποτελεί μια νέα πρωτοβουλία του Παραρτήματος του στην Ευρώπη το οποίο από τον Ιανουάριο του 2016 έχει ξεκινήσει συνεργασία με το Υπουργείο Υγείας της Ελλάδας, τώρα βρίσκεται πλέον στη δεύτερη φάση (SCUC2) «και ένα από τα θέματα που πρέπει να αντιμετωπιστούν είναι η προώθηση των εναλλακτικών λύσεων ως προς την ενδονοσοκομειακή φροντίδα και η ανάπτυξη πολιτικών ολοκληρωμένης φροντίδας».

«Οι υπηρεσίες ημερήσιας φροντίδας και κατ' οίκον φροντίδας», όπως αναφέρει, «δεν είναι ανεπτυγμένες στην Ελλάδα και το δυναμικό τους δεν έχει διερευνηθεί μέχρι στιγμής. Στις περισσότερες περιπτώσεις αυτού του είδους, οι υπηρεσίες παρέχονται από τους δήμους χρησιμοποιώντας ποικίλο προσωπικό φροντίδας υγείας και κοινωνικής φροντίδας με κατάρτιση και δεξιότητες που δεν επαρκούν. Επίσης, δεν υπάρχει πάντα καλός συντονισμός και συνεργασία των διαθέσιμων δημοτικών κοινωνικών υπηρεσιών με τις υπάρχουσες υπηρεσίες εξωνοσοκομειακής φροντίδας. Ωστόσο, προκύπτει μια ευκαιρία, καθώς ξεκινά η υλοποίηση του νεοσυσταθέντος δικτύου μονάδων πρωτοβάθμιας φροντίδας».

Με την έκθεση ουσιαστικά πραγματοποιείται μία προκαταρκτική εκτίμηση της τρέχουσας κατάστασης όσον αφορά τις υπηρεσίες φροντίδας στην Ελλάδα, διατυπώνονται προκαταρκτικές συστάσεις πολιτικής για τη στήριξη της ανάπτυξης της ολοκληρωμένης φροντίδας και ξεκινά και διευκολύνεται ο διάλογος με τους εμπλεκόμενους φορείς σχετικά με πιθανές τοπικές πιλοτικές παρεμβάσεις.

Στο πλαίσιο ανάλυσης της υπάρχουσας κατάστασης, αφού παρατίθενται βασικά οικονομικά δεδομένα της χώρας που σχετίζονται με την υγεία, στη συνέχεια, γίνεται αναφορά στο νομοσχέδιο (Ν.4486/2017) για την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και στα προβλήματα που υπάρχουν. Μάλιστα ο ΠΟΥ κρίνει ότι «η απόφαση για την υλοποίηση αυτής της στρατηγικής στο 25% του πληθυσμού σε χρονικό ορίζοντα 18 μηνών «συνιστά μια μεγάλη πρόκληση από μόνη της, ιδίως εν όψει του γεγονότος ότι υπάρχουν σημαντικά ζητήματα υποδομής που πρέπει να ξεπεραστούν, κυρίως σε σχέση με το ανθρώπινο δυναμικό των υπηρεσιών υγείας».

Όπως επισημαίνεται η Ελλάδα έχει τον υψηλότερο αριθμό ιατρών ανά 1000 κατοίκους μεταξύ των χωρών του ΟΟΣΑ (6,2 ανά 1.000 κατοίκους ), αλλά και τον χαμηλότερο αριθμό γενικών ιατρών (0,28 ανά 1.000 κατοίκους), αντανακλώντας το γεγονός ότι η πρωτοβάθμια φροντίδα γενικής ιατρικής είναι σχεδόν ανύπαρκτη επί του παρόντος και ότι η παροχή υγειονομικής φροντίδας εξαρτάται από τα νοσοκομεία και την εξειδικευμένη φροντίδα. Εξίσου ανησυχητική είναι η έλλειψη νοσηλευτών/νοσηλευτριών καθώς με ποσοστό 3,3 ανά 1.000 κατοίκους βρίσκεται πολύ κάτω από τον μέσο όρο του ΟΟΣΑ των 8,93.

Σύμφωνα με την έκθεση «η κυβέρνηση αναγνωρίζει τα προβλήματα και έχει λάβει μέτρα για την αύξηση των αποδοχών των γενικών ιατρών (N. 4461/2017) έτσι ώστε να προσελκύσει τόσο νέους όσο και εδραιωμένους ιατρούς από άλλες ειδικότητες σε αυτόν τον τομέα της υγείας και θεωρεί ότι η έλλειψη νοσηλευτικού προσωπικού θα μπορούσε εν μέρει να επιλυθεί με την προσέλκυση και την εκ νέου κατάρτιση άνεργων νοσηλευτών/νοσηλευτριών. Οι προκλήσεις αυτές, μαζί με την ανάγκη θέσπισης ηλεκτρονικού μητρώου υγείας, αντιμετώπισης της υπερκατανάλωσης και υπερπροσφοράς ιατρών ειδικότητας και, το σημαντικότερο, την αποκατάσταση της εμπιστοσύνης των πολιτών στις υπηρεσίες υγείας, θα απαιτήσει χρόνο και πόρους».

Βασικό ζητούμενο είναι η ολοκλήρωση υγείας και κοινωνικής φροντίδας, ένα νέο κοινωνικό συμβόλαιο. Στην έκθεση γίνεται λόγος για «ολοκληρωμένη φροντίδα» με «επίκεντρο τον ασθενή και όχι το σύστημα και επομένως δεν έχει να κάνει με δομές αλλά με καλύτερη πρόσβαση για τους χρήστες των υπηρεσιών».

Όμως πόσο εύκολο είναι να επιτευχθεί αυτό όταν, όπως δεν υπάρχουν δεδομένα;

Ο ΠΟΥ τονίζει ότι «για να φέρει κανείς τα πάνω κάτω και να καταστήσει την πρωτοβάθμια φροντίδα πύλη προσωποκεντρικής φροντίδας πρέπει να διαθέτουμε επαρκή δημογραφικά στοιχεία και επιδημιολογικά προφίλ των ανθρώπων που επισκέπτονται τα τμήματα επειγόντων περιστατικών των νοσοκομείων χωρίς παραπομπή. Καθ’ όσον όλα αυτά τα στοιχεία δεν θα είναι διαθέσιμα, είναι λογικό να υποθέσει κανείς ότι η Ελλάδα δεν διαφέρει ιδιαίτερα από πολλές άλλες ευρωπαϊκές χώρες».

Είναι χαρακτηριστική η αναφορά σε συζητήσεις με εμπλεκόμενους φορείς από τις οποίες εκτιμάται «ότι τρία στα τέσσερα άτομα που επισκέφθηκαν τα επείγοντα τους είπαν να επιστρέψουν στο σπίτι, υποδεικνύοντας ότι το πρόβλημα τους θα μπορούσε να αντιμετωπιστεί στο πλαίσιο της πρωτοβάθμιας φροντίδας. Καθώς δεν υπάρχει αποτελεσματικός τρόπος συλλογής και διαμοιρασμού πληροφοριών στο πλαίσιο της πρωτοβάθμιας φροντίδας, είναι δύσκολο να δώσει κανείς ακριβή στοιχεία, αλλά και πάλι, ακόμη και με ένα σημαντικό περιθώριο σφάλματος, είναι εμφανής η πίεση που υφίστανται τα τμήματα επειγόντων περιστατικών».

Δεδομένου ότι αυτή η ηλικιακή ομάδα ευάλωτων ατόμων είναι μεν γνωστή σε κάποιο επίπεδο του συστήματος υγείας (αρχεία γενικών ιατρών ή νοσοκομείων) αλλά όχι σε ένα κοινόχρηστο σύστημα πληροφοριών κατά την παρούσα στιγμή, είναι η ομάδα στην οποία θα πρέπει να επικεντρωθούν συντονισμένοι πόροι. Η ταυτοποίηση αυτών των ατόμων εντός των δικτύων της πρωτοβάθμιας φροντίδας και η διενέργεια ενιαίων κοινών αξιολογήσεων που θα οδηγούν σε ατομικά προγράμματα φροντίδας, στα οποία να μπορούν να έχουν πρόσβαση πάροχοι υγείας και κοινωνικής φροντίδας σε τοπικό επίπεδο, είναι το σημείο αφετηρίας. Ωστόσο, αυτή η διαδικασία από μόνη της δεν θα οδηγήσει στο επιθυμητό αποτέλεσμα της παροχής προσωποκεντρικής φροντίδας σε πρωτοβάθμιο περιβάλλον. Εκτός από την ανάγκη για περισσότερους πόρους για την πρωτοβάθμια φροντίδα, ιδιαίτερα σε επίπεδο κοινοτικής νοσηλευτικής και βοηθού στο σπίτι μαζί με την κατάλληλη εκπαίδευση, υπάρχουν άλλα εμπόδια για την παροχή φροντίδας στην κοινότητα.

Ένα σημαντικό ζήτημα είναι η διασφάλιση επαρκούς κάλυψης για το διάστημα εκτός ωραρίου για όλες τις περιοχές. Με δεδομένη την επιθυμία να οικοδομηθεί εμπιστοσύνη στα δίκτυα πρωτοβάθμιας φροντίδας, κάτι τέτοιο είναι απίθανο να συμβεί όταν οι άνθρωποι δεν έχουν καμία άλλη επιλογή από το να πάνε στο νοσοκομείο σε ώρες εκτός ωραρίου, ιδίως στις αστικές περιοχές, καθώς είναι το μόνο μέρος που είναι ανοιχτό. Συνεπώς είναι απαραίτητο να υπάρχει μια υπηρεσία εκτός επίσημου ωραρίου (γενικοί ιατροί, κοινοτικοί νοσηλευτές/νοσηλεύτριες, κοινωνικοί λειτουργοί), σε επίπεδο ΤΟΜΥ ή Κέντρου Υγείας, ως μέρος του λανσαρίσματος της πρωτοβάθμιας φροντίδας. Κάτι τέτοιο θα μπορούσε επίσης να συνδέεται με μια υπηρεσία ταχείας απόκρισης που θα διασφαλίζει ότι οποιαδήποτε ανάγκη υποστήριξης ιατρικής, νοσηλευτικής ή κοινωνικής φροντίδας παρέχεται με συντονισμένο τρόπο σε στιγμές κρίσης. Αυτή η ομάδα θα μπορούσε όχι μόνο να αντιμετωπίσει την κρίση, αλλά και να βοηθήσει στην περίοδο μετά την έξοδο από το νοσοκομείο, συμπεριλαμβανομένου ενός βαθμού βοήθειας στην επανεκμάθηση βασικών δεξιοτήτων καθημερινής ζωής, με την υποστήριξη άλλων συναφών επαγγελματιών υγείας όπως εργοθεραπευτών. Αυτός ο τομέας εργασίας, δεδομένων των αυξανόμενων προκλήσεων που αντιμετωπίζει το σύστημα υγείας και φροντίδας, διαθέτει σημαντικό αναξιοποίητο δυναμικό».

Ο ρόλος των φαρμακοποιών

Σε αυτήν την ομάδα που θα βοηθήσει τον ασθενή μετά την έξοδο από το νοσοκομείο σημαντικό ρόλο μπορεί να παίξει και ο φαρμακοποιός, σύμφωνα με την έκθεση του ΠΟΥ καθώς «μετά την έξοδο από το νοσοκομείο ανεπιθύμητες ενέργειες λαμβάνουν χώρα σε ποσοστό έως 20% των ασθενών και εκτιμάται ότι κυμαίνεται μεταξύ 11% και 22% του χρόνου νοσηλείας καθώς επιδεινώσεις χρόνιων νόσων είναι άμεσο αποτέλεσμα μη συμμόρφωσης με τη φαρμακευτική αγωγή».

Επικαλούμενος δεδομένα από το Ηνωμένο Βασίλειο καθώς δεν υπάρχουν αντίστοιχα δεδομένα στην Ελλάδα ο ΠΟΥ σημειώνει επίσης ότι το 7% των μη προγραμματισμένων εισαγωγών στο νοσοκομείο μπορεί να οφείλεται σε ανεπιθύμητες ενέργειες των φαρμάκων, πράγμα που μπορεί να αυξηθεί έως και 20% στον εύθραυστο ηλικιωμένο πληθυσμό ενώ, συνεχίζει, μεταξύ 30-50% των συνταγογραφούμενων φαρμάκων δεν λαμβάνονται σύμφωνα με τις οδηγίες. Αυτό, σε συνδυασμό με την άγνοια που έχουν οι ασθενείς για τη δράση των φαρμάκων, συμβάλλει στις ανεπιθύμητες ενέργειες. Γι’ αυτό και θεωρεί «ζωτικής σημασίας οι φαρμακοποιοί που συνεργάζονται με γενικούς ιατρούς και λοιπούς συναδέλφους υγείας και κοινωνικής φροντίδας, να διαδραματίσουν σημαντικό ρόλο. Για να επιτευχθεί αυτό, θα ήταν ιδιαίτερα χρήσιμο αν ο φαρμακοποιός να έχει πρόσβαση και δυνατότητα ενημέρωσης του ιστορικού του ασθενούς». Και εξηγεί:

Στην Ελλάδα υπάρχει καθολική κάλυψη για φαρμακευτική φροντίδα. Οι φαρμακοποιοί θα έχουν ένα ρόλο να διαδραματίσουν ως πάροχοι υπηρεσιών πρωτοβάθμιας φροντίδας, σύμφωνα με τη νομοθεσία που καλύπτει το λανσάρισμα της πρωτοβάθμιας φροντίδας. Ιδίως στις αγροτικές/απομακρυσμένες περιοχές όπου υπάρχει έλλειψη γενικών ιατρών και με μια γενικότερη έννοια στην έγκαιρη ανίχνευση ασθενειών όπως ο διαβήτης, η υψηλή πίεση και η ΧΑΠ. Η δυνατότητα επεξεργασίας του ηλεκτρονικού ιστορικού του ασθενούς, το γεγονός ότι υπάρχει ελάχιστη συνεργασία με τους συναδέλφους του νοσοκομείου και, σε ορισμένες περιπτώσεις, τους γενικούς ιατρούς, η αμοιβή για κατ' οίκον επισκέψεις ασθενών και η κατάρτιση για τους νέους τους ρόλους, συνιστούν προκλήσεις που πρέπει να αντιμετωπιστούν για να ενταχθούν στη νέα στρατηγική.

Το επάγγελμα του φαρμακοποιού είναι ιδανικό για να έχει έναν ρόλο παροχής ευρύτερων υπηρεσιών πέραν της χορήγησης φαρμάκων, από την ενθάρρυνση των ασθενών να ελέγχουν τη δοσολογία και την παροχή συμβουλών για τις παρενέργειες και τις αλληλεπιδράσεις, μέχρι και την κατάρτιση του προσωπικού παροχής κατ' οίκον φροντίδας στην κοινότητα. Υπάρχει επίσης η δυνατότητα, αν οι φαρμακοποιοί έχουν πρόσβαση στο ιστορικό του ασθενούς, να βελτιώσουν τη φροντίδα εκτός ωραρίου εμπλέκοντας τον φαρμακοποιό της Κοινότητας στην ηλεκτρονική δίοδο εξιτηρίου μέσω ολοκληρωμένης τεχνολογίας που θα εξασφάλιζε μια πιο ασφαλή πλατφόρμα χορήγησης φαρμάκων, ιδίως για τους ασθενείς στους οποίους δόθηκαν φάρμακα κατά το εξιτήριό τους, τα οποία όμως τέλειωσαν και πρέπει να τα ανανεώσουν το σαββατοκύριακο.

Ο Φαρμακοποιός κ. Λευτέρης Μαρίνος ως εκπρόσωπος της Ομοσπονδίας Φαρμακευτικών Συνεταιρισμών Ελλάδας  (ΟΣΦΕ) ήταν ένας από τους συμμετέχοντες στις επαφές του ΠΟΥ στην Ελλάδα για την εκπόνηση της έκθεσης. Σχολιάζοντας στις συστάσεις που αφορούν το ρόλο των φαρμακοποιών ανέφερε στο DailyPharmaNews: «Το απόσπασμα που αναφέρεται στους φαρμακοποιούς είναι πιστεύω ενδεικτικό της πολλαπλής χρησιμότητας που εμείς οι φαρμακοποιοί μπορούμε να παρέχουμε προκειμένου ο καινούργιος σχεδιασμός της πρωτοβάθμιας φροντίδας να τελεσφορήσει. Η σύγκλιση της ομάδας της πρωτοβάθμιας φροντίδας χρειάζεται όλους τους λειτουργούς υγείας να λειτουργούν σ’ ένα πλαίσιο συνεργασίας και μεταξύ αυτών αναμφίβολα χρειάζεται και τους φαρμακοποιούς σε νέους ρόλους».

Που καταλήγει η έκθεση του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας

Ο ΠΟΥ στην έκθεσή του μεταξύ άλλων επισημαίνει το ρόλο της κατάρτισης και ανάπτυξης του εργατικού δυναμικού σε συνδυασμό μα την αξιοποίηση της τεχνολογίας, τονίζοντας ότι θα πρέπει να είναι πιο ευέλικτο και να παρέχει νέα μοντέλα φροντίδας. Χαρακτηριστικά αναφέρει ότι «η ολοκλήρωση της υγείας και της κοινωνικής φροντίδας απαιτεί ειδικές δεξιότητες για το προσωπικό, έτσι ώστε να είναι σε θέση να εργαστεί σε διεπιστημονικές ομάδες και πέρα από τα παραδοσιακά όρια», κάτι το οποίο ωστόσο στη χώρα μας μάλλον θα χρειαστεί χρόνο, αφού «τα ελληνικά πανεπιστήμια δεν διαθέτουν προγράμματα σπουδών ολοκληρωμένης διεπιστημονικής φροντίδας. Οι ομάδες φροντίδας είναι άκρως κατακερματισμένες μεταξύ πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας φροντίδας και δεν είναι εκπαιδευμένες για να υποστηρίξουν την αυτοδιαχείριση των ασθενών. Το νοσηλευτικό προσωπικό στην πρωτοβάθμια φροντίδα λειτουργεί μέσα σε ένα περιορισμένο και εργοστρεφές πλαίσιο και η εκπαίδευσή τους έχει μικρή επίδραση στις εναλλαγές ρόλων και τις ιατρικές ανάγκες».

Και συνεχίζει: «Είναι μάλλον απίθανο να γίνει πραγματικότητα η ολοκληρωμένη φροντίδα στον ρυθμό και την έκταση που προβλέπεται αν δεν δοθεί στο προσωπικό η ευκαιρία να αναπτύξει πρόσθετες γνώσεις και δεξιότητες. Ζητούμενα είναι επίσης η αλλαγή κουλτούρας και η ποιοτική ηγεσία και γι’ αυτό προτείνεται οι Διοικήσεις Υγειονομικής Περιφέρειας σε συνεργασία με τις τοπικές αρχές να αναπτύξουν οργανωτικά σχέδια σε όλο το εύρος και το πλάτος του εργατικού δυναμικού υγείας και κοινωνικής φροντίδας».

Μαγικές λύσεις δεν υπάρχουν. Σκοπός είναι να υπάρξουν τοπικές προσπάθειες που να λειτουργήσουν ως πρότυπα μιας πιο ολοκληρωμένης υπηρεσίας που μετατρέπει το όραμα σε πραγματικότητα. 

Ο ΠΟΥ είναι ξεκάθαρος: «Δεν υπάρχει κανένα πρότυπο, υπό την έννοια ότι κάθε περιοχή είναι μοναδική και πρέπει να αναπτύξει το δικό της μοντέλο ολοκλήρωσης, που να συνάδει με τις ανάγκες του τοπικού πληθυσμού. Ωστόσο, η ύπαρξη κάποιων υποδειγματικών υλοποιήσεων που να μπορούν να καταδείξουν ότι πέτυχαν σε μεγάλη κλίμακα καλύτερες εκβάσεις για τους ασθενείς και ξεπέρασαν τα εμπόδια στην παροχή ολοκληρωμένης υγείας και κοινωνικής φροντίδας, θα καταστήσει δυνατή την ευρύτερη διάχυση της γνώσης».

Μέσα στην έκθεση υπάρχει μία φράση που θα μπορούσε να αποτελεί το «κλειδί» για την επιτυχία της προσπάθειας να αποκτήσει επιτέλους η Ελλάδα ύστερα από πολλές εξαγγελίες και «πολιτικά οράματα» δεκαετιών -που όμως έμειναν στα χαρτιά- ένα σύγχρονο, λειτουργικό, αποτελεσματικό σύστημα ΠΦΥ που να έχει στο επίκεντρο τον πολίτη και να συμβάλλει στην ολοκληρωμένη του φροντίδα: «Η υγεία και η φροντίδα του πληθυσμού βρίσκεται πάνω από την πολιτική».