Το Κέντρο Εμπειρογνωμοσύνης Αιμοσφαιρινοπαθειών και Επιπλοκών τους, του Ιπποκράτειου Γενικού Νοσοκομείου Αθήνας, αποτελεί πρότυπη μονάδα παρακολούθησης και αντιμετώπισης ασθενών με Μεσογειακή Αναιμία και Δρεπανοκυτταρική Νόσο και είναι το μοναδικό αναγνωρισμένο αποκλειστικά για Αιμοσφαιρινοπάθειες.

Από τη Ρούλα Σκουρογιάννη

Πρόσφατα, μάλιστα, πραγματοποιήθηκε από το Κέντρο Εμπειρογνωμοσύνης Αιμοσφαιρινοπαθειών μία επιτυχημένη διημερίδα με θέμα «Η επιστήμη συνεργάζεται για την αντιμετώπιση των Αιμοσφαιρινοπαθειών: προκλήσεις και αποτελέσματα – στοχεύοντας στην Αριστεία». Με αφορμή αυτή τη διοργάνωση, το DailyPharmaNews μίλησε με την υπεύθυνη του Κέντρου, την Αιματολόγο, Διευθύντρια ΕΣΥ, Σοφία Ντελίκου, για τη λειτουργία του εξειδικευμένου αυτού Κέντρου και τις θεραπευτικές λύσεις που προσφέρει στους ασθενείς.

«Το Κέντρο προσφέρει τακτική παρακολούθηση και εξειδικευμένη φροντίδα μέσω εξωτερικών ιατρείων, μεταγγίσεων και καθημερινής εκτίμησης εκτάκτων περιστατικών.  
Σκοπός του είναι η συνεχής βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών μέσω της εξατομικευμένης φροντίδας, της άμεσης επικοινωνίας και της συνεχούς ενημέρωσης τους για τις εξελίξεις και τις διαθέσιμες θεραπείες.

Η θεραπεία της Μεσογειακής Αναιμίας (θαλασσαιμία) και της Δρεπανοκυτταρικής Νόσου έχει εξελιχθεί σημαντικά με την πάροδο του χρόνου, προσφέροντας πληθώρα επιλογών που βελτιώνουν την ποιότητα ζωής των ασθενών και στοχεύουν σε μακροπρόθεσμη ανακούφιση ή ίαση.

Για τη θαλασσαιμία, οι θεραπείες περιλαμβάνουν τακτικές μεταγγίσεις αίματος για τη διατήρηση των επιπέδων αιμοσφαιρίνης, καθώς και χηλική θεραπεία για την απομάκρυνση του περιττού σιδήρου που συσσωρεύεται, λόγω των συχνών μεταγγίσεων. Η χρήση  παραγόντων ωρίμανσης των ερυθρών αιμοσφαιρίων στοχεύει να βελτιώσει την ποιότητα ζωής των ασθενών και να μειώσει την ανάγκη για μεταγγίσεις. Η γονιδιακή θεραπεία,  προσφέρει ελπίδα για μακροχρόνια θεραπεία, επιδιώκοντας να επιδιορθώσει ή να αντικαταστήσει το ελαττωματικό γονίδιο.

Αντίστοιχα, στη Δρεπανοκυτταρική Νόσο, η υδροξυουρία είναι το κυριότερο φάρμακο που χρησιμοποιείται για την αύξηση της παραγωγής εμβρυϊκής αιμοσφαιρίνης, μειώνοντας τα συμπτώματα και τις επιπλοκές. Πρόσφατες θεραπείες περιλαμβάνουν αναστολείς που μειώνουν τη δρεπάνωση των ερυθρών αιμοσφαιρίων, βελτιώνοντας τη ροή του αίματος  μειώνοντας τον πόνο και άλλες επιπλοκές. Η γονιδιακή θεραπεία και οι μεταμοσχεύσεις μυελού των οστών εξετάζονται, επίσης, ως πιθανές θεραπείες για μακροπρόθεσμη ανακούφιση ή ίαση. Αυτές οι προσεγγίσεις αντιπροσωπεύουν σημαντικά βήματα προς την κατεύθυνση μιας πιο αποτελεσματικής και ολοκληρωμένης διαχείρισης των ασθενειών.

Τα ειδικά και συνεργαζόμενα ιατρεία του Κέντρου, όπως το Ηπατολογικό Ενδοκρινολογικό, Καρδιολογικό και τα συνεργαζόμενα τμήματα, όπως το Νεφρολογικό, Ψυχιατρικό Ιατρείο, το Ιατρείο Πόνου και ο Μαγνητικός Τομογράφος, εξασφαλίζουν μια ολιστική προσέγγιση στην αντιμετώπιση των επιπλοκών των αιμοσφαιρινοπαθειών.

Ο ασθενοκεντρικός χαρακτήρας του Κέντρου ενισχύεται από την πολυεπιστημονική ομάδα όλων των ειδικών που συνεργάζεται στενά, εξασφαλίζοντας ότι οι ασθενείς λαμβάνουν την καλύτερη δυνατή φροντίδα. Το Κέντρο Εμπειρογνωμοσύνης αποτελεί affiliated κέντρο αναφοράς του THALASSEMIA INTERNATIONAL FEDERATION (TIF).

Επίσης, οι ασθενείς έχουν ενεργό ρόλο στη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων, ενισχύοντας την εμπιστοσύνη και την επικοινωνία με το ιατρικό προσωπικό», επισημαίνει η υπεύθυνη του Κέντρου, κα Σοφία Ντελίκου.

Η ολιστική προσέγγιση στην αντιμετώπιση των επιπλοκών των Αιμοσφαιρινοπαθειών - Τα ειδικά, συνεργαζόμενα ιατρεία του Κέντρου Εμπειρογνωμοσύνης Αιμοσφαιρινοπαθειών και Επιπλοκών τους

Μιλώντας στο DailyPharmaNews οι υπεύθυνοι των ειδικών συνεργαζόμενων ιατρείων του Κέντρου, προκύπτουν σημαντικές απαντήσεις σε πολλά ερωτήματα για τις προκλήσεις που αντιμετωπίζουν οι ασθενείς με θαλασσαιμία και Δρεπανοκυτταρική Νόσο:

• Πώς επηρεάζουν οι αιμοσφαιρινοπάθειες τους καρδιολογικούς ασθενείς

Για τις Καρδιολογικές Επιπλοκές των ασθενών με αιμοσφαιρινοπάθειες μας ενημερώνει αναλυτικά η Καρδιολόγος, Κωνσταντίνα Αγγέλη, καθηγήτρια Καρδιολογίας ΕΚΠΑ:

«Οι θαλασσαιμίες είναι κληρονομικές αιμοσφαιρινοπάθειες που χαρακτηρίζονται από την ελαττωματική σύνθεση των α- ή β-σφαιρινικών αλυσίδων της ενήλικης αιμοσφαιρίνης Α.
Οι α- και β-θαλασσαιμίες ονομάζονται με βάση την επηρεασμένη σφαιρινική αλυσίδα. Με βάση τις κλινικές εκδηλώσεις και τους γονότυπους, οι θαλασσαιμίες ταξινομούνται ως θαλασσαιμία μείζονα, ενδιάμεση ή ελάσσων φαινότυπος. Η κλινική ταξινόμηση των θαλασσαιμιών εφαρμόζεται ευρέως στην κλινική πρακτική σχετικά με τις απαιτήσεις μετάγγισης .

Τα καρδιαγγειακά νοσήματα αποτελούν μία από τις βασικότερες αιτίες νοσηρότητας και θνητότητας σε ασθενείς με αιμοσφαιρινοπάθειες. Τα τελευταία χρόνια, υπάρχει μείωση των θανάτων αυτών των ασθενών από καρδιαγγειακά αίτια, λόγω της σωστής και άμεσης αντιμετώπισης της καρδιαγγειακής νόσου από εξειδικευμένα κέντρα. 

Οι μηχανισμοί πρόκλησης καρδιαγγειακών νοσημάτων είναι η αυξημένη καρδιακή παροχή ,η υπερφόρτωση σιδήρου, λόγω αυξημένης απορρόφησης από το λεπτό έντερο, οι θρομβοεμβολικές και αγγειακές επιπλοκές. Επιπλέον, παράγοντες που μπορεί να επηρεάσουν την καρδιακή λειτουργία είναι η σπληνεκτομή και οι διατροφικές ελλείψεις. 

Οι κυριότερες καρδιαγγειακές εκδηλώσεις που εμφανίζουν οι ασθενείς με αιμοσφαιρινοπάθειες είναι η καρδιακή ανεπάρκεια λόγω αυξημένης καρδιακής παροχής στα πλαίσια αιμόλυσης, η μυοκαρδιοπάθεια από υπερφόρτωση με σίδηρο, η περικαρδίτιδα- μυοκαρδίτιδα, ισχαιμία μυοκαρδίου, βαλβιδικές νόσοι και η πνευμονική υπέρταση που οδηγεί σε δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια. 

Η σύγχρονη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας (φαρμακευτική αγωγή και επεμβατικές θεραπείες) εφαρμόζεται τελευταία και σε αυτόν το ειδικό πληθυσμό και αναμένεται να βελτιώσει την ποιότητα και την πρόγνωσή του».

• Πώς οι αιμοσφαιρινοπάθειες επηρεάζουν τη λειτουργία των επινεφριδίων και τι πρέπει να γνωρίζουμε.

Σημαντική ενημέρωση στο θέμα αυτό μας παρείχε ο Συντονιστής Διευθυντής Ενδοκρινολογικού Τμήματος, Ιπποκρατείου ΓΝΑ, κ. Ιωάννης Ηλίας:

«Η επινεφριδική ανεπάρκεια μπορεί να αποτελέσει σημαντικό πρόβλημα σε ασθενείς με μεταγγισιοεξαρτώμενη ομόζυγη β-θαλασσαιμία. Μία πρόσφατη μετα-ανάλυση μας αποκάλυψε ότι περίπου το ένα τρίτο των ασθενών είχε ενδείξεις ανεπάρκειας, με επιπολασμό που ανέρχεται στο 50% σε μελέτες που αφορούσαν ενήλικες ασθενείς. Τα ευρήματα αυτά υποδηλώνουν αυξημένο κίνδυνο επινεφριδικής ανεπάρκειας σε ασθενείς με μεταγγισιοεξαρτώμενη β-θαλασσαιμία σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό. Οι θεράποντες ιατροί θα πρέπει να εξετάζουν προσαρμοσμένες στρατηγικές διαχείρισης, συμπεριλαμβανομένης της κάλυψης με γλυκοκορτικοειδή κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων, για να μετριάσουν τον κίνδυνο επινεφριδικής κρίσης σε αυτή την ευάλωτη ομάδα ασθενών».

• Οι επιπλοκές της αιμοσφαιρινοπάθειας στο ήπαρ

Απαντήσεις στο σύνθετο αυτό ζήτημα μας έδωσαν ο Ομότιμος Καθηγητής Παθολογίας – Ηπατολογίας, Ιωάννης Κοσκίνας, και η υπεύθυνη ειδικού ηπατολογικού ιατρείου, Η. Μάνη, Παθολόγος Επιμελήτρια Β.

«Το ειδικό Ηπατολογικό ιατρείο για τις αιμοσφαιρινοπάθειες έχει ως στόχο την πρόληψη, διάγνωση, θεραπευτική αντιμετώπιση και παρακολούθηση των ασθενών με οξέα και χρόνια προβλήματα από το ήπαρ. 

Όσον αφορά τη δρεπανοκυτταρική νόσο, οι εκδηλώσεις από το ήπαρ διακρίνονται σε οξείες και χρόνιες. Οι οξείες έχουν άλλοτε άλλης βαρύτητας κλινική εικόνα και πρόγνωση. Έχουν κοινό μηχανισμό που είναι η δρεπάνωση/καταστροφή  των ερυθρών αιμοσφαιρίων εντός του ήπατος και η ακόλουθη ισχαιμία των οργάνου. Η διάκριση μεταξύ των διαφόρων μορφών γίνεται με βάση τον τύπο διαταραχής της ηπατικής βιοχημείας και την κλινική εικόνα. Η θεραπεία συνιστάται στην αντιμετώπιση των αιτιολογικών εκλυτικών παραγόντων (ενυδάτωση, αντιμετώπιση λοίμωξης) και τη μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων 

Οι χρόνιες επιπλοκές είναι αποτέλεσμα είτε της ίδιας της νόσου είτε της θεραπείας της.

Στην πρώτη κατηγορία, υπάγονται η χολολιθίαση, λόγω χρόνιας αιμόλυσης και η ηπατική ίνωση/κίρρωση ως αποτέλεσμα χρόνιας ισχαιμίας 

Επιπλοκές της θεραπείες είναι οι χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες λόγω μεταγγίσεων στο παρελθόν (όχι πλέον σήμερα λόγω αυστηρού ελέγχου των αιμοδοτών) και η υπερφόρτωση σιδήρου στο ήπαρ λόγω των συχνών μεταγγίσεων .

Τα πλέον αποτελεσματικά μέτρα πρόληψης ανάπτυξης χρόνιας ηπατοπάθειας είναι η αποφυγή και άμεση αντιμετώπιση των οξέων κρίσεων, η αποσιδήρωση με φάρμακα και η αντιμετώπιση των ιογενών ηπατιτίδων. Η χολολιθίαση αντιμετωπίζεται χειρουργικά μόνο όταν είναι συμπτωματική.

Οι επιπλοκές της θαλασσαιμίας από το ήπαρ είναι χρονίου τύπου, και αφορούν την ανάπτυξη κίρρωσης και ηπατοκυτταρικού καρκίνου, ακόμα και σε ασθενείς χωρίς κίρρωση. Οι βασικοί παράγοντες κινδύνου είναι οι χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες Β και C και η υπερφόρτωση σιδήρου. Οι μεν ιογενείς ηπατίτιδες αντιμετωπίζονται, σήμερα, επιτυχώς με φάρμακα από το στόμα χωρίς να συνοδεύονται από ανεπιθύμητες ενέργειες.

Αναφορικά με την αξιολόγηση και θεραπεία της υπερφόρτωσης σιδήρου, λόγω των συχνών μεταγγίσεων, η διάγνωση και παρακολούθηση γίνεται με τη μέτρηση της φερριτίνης ορού και τη μαγνητική τομογραφία με ειδικό πρωτόκολλο που αξιολογεί τη ποσότητα σιδήρου στο ήπαρ.

Τέλος, σημαντική είναι η ανάγκη διενέργειας υπερηχογραφήματος ήπατος ανά 6 μήνες για επιτήρηση εμφάνισης ηπατοκυτταρικού καρκίνου σε όλους τους ασθενείς με αιμοσφαιρινοπάθειες με στόχο τη πρώιμη διάγνωση και την εφαρμογή αποτελεσματικής θεραπείας».

• Η πρόληψη και η αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης στους ασθενείς με αιμοσφαιρινοπάθειες.

Η Ειδικευόμενη Ιατρός Ενδοκρινολογικού Τμήματος, Ιπποκρατείου ΓΝΑ, Δήμητρα Ραγιά, μας εξηγεί:

«Η οστεοπόρωση στους ασθενείς με ομόζυγο β-θαλασσαιμία αποτελεί μία από τις κύριες ενδοκρινικές διαταραχές της νόσου. Η καθυστερημένη ανάπτυξη, σε συνδυασμό με τον κάποιου βαθμού υπογοναδισμό, οδηγούν σε αδυναμία επίτευξης της μέγιστης οστικής πυκνότητας σε σύγκριση με τον λοιπό πληθυσμό. Οι μετρήσεις οστικής πυκνότητας και ο ακτινολογικός έλεγχος (για εντοπισμό ή αποκλεισμό καταγμάτων) συμβάλλουν στην διάγνωση της νόσου, ενώ η θεραπευτική αντιμετώπιση στοχεύει στον μεταβολισμό των οστών (και στην ελάττωση του καταγματικού κινδύνου). Η θεραπεία είναι μακροχρόνια, και στηρίζεται σε αντιοστεοκλαστικά (διφωσφονικά και δενοσουμάμπη) και οστεοαναβολικά (PTHR1 αγωνιστές/ αντισώματα έναντι σκληροστίνης) φάρμακα. Στην οστική πυκνότητα έχουν επίσης ευεργετική δράση η επαρκής πρόσληψη ασβεστίου και βιταμίνης D, η σωματική δραστηριότητα, η επαρκής αποσιδήρωση και η θεραπεία υποκατάστασης του υπογοναδισμού. Πρέπει να σημειωθεί ότι δεν υπάρχουν μελέτες για την ασφάλεια της αντιοστεοπορωτικής αγωγής μετά το πέρας της δεκαετίας. Αυτό καθιστά την απόφαση έναρξης τέτοιας θεραπείας σημαντική, όταν αφορά νεαρά άτομα».