Τεράστια απειλή για την πρόσβαση των ασθενών σε καινοτόμες θεραπείες, αλλά και για τη βιωσιμότητα των παρόχων υγείας αποτελεί η λανθασμένη εκτίμηση του κλειστού προϋπολογισμού για το νοσοκομειακό φάρμακο, η οποία για το 2016 εκτιμάται ότι θα ανέλθει στα 853 εκ. €, δηλαδή 283 εκ. € περισσότερα από την αρχική εκτίμηση.
Αυτό ήταν το κεντρικό μήνυμα ενημερωτικής εκδήλωσης που διοργάνωσε η Roche Hellas, για την τρέχουσα κατάσταση του συστήματος υγείας, τις σχετικές προκλήσεις και τους κινδύνους, αλλά και τις πιθανές λύσεις, προκειμένου να εξασφαλιστεί η πρόσβαση των ασθενών σε καινοτόμες και σωτήριες για τη ζωή τους θεραπείες, τώρα και στο μέλλον. «Ένα σύστημα υγείας το οποίο δεν εγγυάται τη βιωσιμότητα των παρόχων του, θέτει σε κίνδυνο την πρόσβαση των ασθενών σε καινοτόμες θεραπείες, οι οποίες βελτιώνουν τον τρόπο αντιμετώπισης των νόσων», τόνισε η Διευθύνουσα Σύμβουλος της Roche Hellas, κα. Anne Nijs, εκφράζοντας την έντονη ανησυχία της για τη βιωσιμότητα του Εθνικού Συστήματος Υγείας.
Εξαίρεση φαρμάκων από το νοσοκομειακό προϋπολογισμό
Για την πλήρη κάλυψη των αναγκών των ασθενών, τώρα και στο μέλλον, η κα. Nijs τόνισε ότι χρειάζεται να υιοθετηθούν μια σειρά από μέτρα μεταξύ των οποίων η εξαίρεση φαρμάκων όπως τα αντιρετροϊκά, οι αυξητικές ορμόνες και οι αιμοποιητικοί παράγοντες από το προϋπολογισθέν όριο αποζημίωσης για νοσοκομειακά φάρμακα (€570εκ), καθώς ο νοσοκομειακός προϋπολογισμός, οφείλει να περιλαμβάνει αμιγώς νοσοκομειακά φάρμακα και φάρμακα για νοσηλευόμενους.
Κλείνοντας την ομιλία της η κα. Nijs απεύθυνε κάλεσμα προς όλους τους παρόχους υγείας να συνεισφέρουν σε ένα γόνιμο διάλογο, ενώ παράλληλα κάλεσε την Πολιτεία και τους αρμόδιους φορείς σε συνεργασία για τη χάραξη ενός νέου βιώσιμου συστήματος υγείας, θέτοντας στην υπηρεσία τους την τεχνογνωσία και εμπειρία που έχει η εταιρεία, προκειμένου από κοινού να βρεθούν λύσεις προς όφελος των ασθενών.
Απειλείται η βιωσιμότητα του φαρμακευτικού κλάδου στη χώρα
Από την πλευρά της η Διευθύντρια Εταιρικών Υποθέσεων της Roche Hellas, κα. Ξένια Καπόρη, έγινε πιο συγκεκριμένη και έκανε ενδιαφέρουσες επισημάνσεις για τη λανθασμένη εκτίμηση, τους περιορισμούς και τη διαχείριση του κλειστού προϋπολογισμού, που είχαν ως αποτέλεσμα την εμφάνιση έντονων καθυστερήσεων στις θεραπείες των ασθενών και μεγάλη ταλαιπωρία για εκείνους και τους οικείους τους, ενώ και εκείνη με τη σειρά της μίλησε για τον κίνδυνο, στο μέλλον, οι ασθενείς στην Ελλάδα να μην έχουν πρόσβαση σε καινοτόμες θεραπείες καθώς η βιωσιμότητα του φαρμακευτικού κλάδου και κατ’ επέκταση η καινοτομία δοκιμάζονται. Και δοκιμάζονται ακριβώς λόγω των κακών εκτιμήσεων. Σύμφωνα με τα στοιχεία που δόθηκαν κατά τη διάρκεια της συνέντευξης Τύπου:
- Η νοσοκομειακή φαρμακευτική δαπάνη το 2015 ήταν 734 εκ. καλύπτοντας τη συνολική και πραγματική ανάγκη του έτους.
- Το 2016 αυθαίρετα και χωρίς κάποια τεκμηρίωση ορίστηκε ο κλειστός προϋπολογισμός στα 570 εκ. -ως εκ τούτου μειώθηκε κατά 22,3% (164 εκ.) από τη δαπάνη του 2015.
- Συνολικά για το 2016 εκτιμάται ότι η πραγματική δαπάνη θα ανέλθει σε περίπου 853 εκ., δηλαδή 49,6% (283 εκ.) υψηλότερα από το όριο του κλειστού προϋπολογισμού και 16,2% υψηλότερα από την δαπάνη του 2015.
Προϋπολογισμός που καλύπτει μόνο ένα 8μηνο
Σύμφωνα με την κα. Καπόρη, βάσει της αναμενόμενης φαρμακευτικής δαπάνης για το 2016 (€853 εκ. ), η μηνιαία φαρμακευτική δαπάνη και ζήτηση εκτιμάται περίπου €71 εκ. Ως εκ τούτου, ο κλειστός προϋπολογισμός των €570 εκ. επαρκεί μόνον για την κάλυψη της ανάγκης των 8 πρώτων μηνών του έτους. Αν δεχθούμε, λοιπόν, ότι ο κλειστός προϋπολογισμός των €570 εκ. διαμορφώθηκε ορθολογικά, η ζήτηση των 4 μηνών, η οποία μένει ακάλυπτη, δύναται να είναι προϊόν:
α) υπερσυνταγογράφησης: Είτε λόγω προκλητής ζήτησης από τις φαρμακευτικές εταιρείες, είτε λόγω αυξημένης ζήτησης των νοσοκομείων, η οποία υπερκαλύπτει την ανάγκη για φάρμακα. Οι φαρμακευτικές εταιρείες, δεδομένου του clawback, έχουν χαμηλό κίνητρο να προβούν σε ενέργειες προκλητής ζήτησης, η οποία δύσκολα προκύπτει για νοσοκομειακά φάρμακα, ιδίως για φάρμακα σοβαρών παθήσεων όπως ο καρκίνος. Αν τα νοσοκομεία προβαίνουν σε παραγγελίες που υπερβαίνουν τη ζήτηση, τότε τίθεται το θέμα της συνυπευθυνότητας στην υπέρβαση της δαπάνης. Παρόλα αυτά, λόγω της κατάστασης των νοσοκομείων κατά το τρέχον έτος, το φαινόμενο αυτό μάλλον καθίσταται εξαιρετικά σπάνιο.
β) απροσδόκητα σημαντικής αύξησης των εισαγωγών ασθενών στα νοσοκομεία: κάτι που δεν μπορεί να τεκμηριωθεί εύκολα, καθώς η αύξηση των εισαγωγών κατά 33% σε διάστημα ενός έτους είναι επιδημιολογικά εξαιρετικά δύσκολο να προκύψει.
γ) εισαγωγής νέων φαρμακευτικών αγωγών: οι οποίες εισάγονται διαρκώς στα συστήματα υγείας προς κάλυψη ανικανοποίητων αναγκών των ασθενών. Από τα μέσα του 2015, 34 νέες δραστικές ουσίες εισήχθησαν στα νοσοκομεία, η επίδραση των οποίων στον προϋπολογισμό δεν λήφθηκε υπόψη.
Το συμπέρασμα είναι ότι ο κλειστός προϋπολογισμός για το νοσοκομειακό φάρμακο δεν υπολογίστηκε σωστά, λαμβάνοντας υπόψη όλες τις παραμέτρους, γεγονός το οποίο οδήγησε σε υπέρβαση του προϋπολογισμού κατά €283 εκ., ποσό το οποίο καλείται να καλύψει η φαρμακοβιομηχανία.
Πρόταση για διαρθρωτικές αλλαγές
Επιπλέον, η κα. Καπόρη εστίασε σε μια σειρά από συγκεκριμένες διαρθρωτικές αλλαγές οι οποίες –εφόσον υιοθετηθούν άμεσα-διασφαλίζουν ταυτόχρονα, τόσο τον έλεγχο των δαπανών όσο και τη βιωσιμότητα του φαρμακευτικού κλάδου:
- Ο νοσοκομειακός προϋπολογισμός να περιλαμβάνει αμιγώς νοσοκομειακά φάρμακα και φάρμακα για νοσηλευόμενους. Φάρμακα όπως τα αντιρετροϊκά, οι αυξητικές ορμόνες και οι αιμοποιητικοί παράγοντες οφείλουν να εξαιρεθούν από το προϋπολογισθέν όριο αποζημίωσης για νοσοκομειακά φάρμακα (€570εκ). Η υιοθέτηση της πρότασης αυτής θα μειώσει την υπερβάλλουσα δαπάνη και το clawback για τα προϊόντα με υψηλά ανελαστική ζήτηση.
- Η υπέρβαση και το clawbackνα υπολογίζονται στο σύνολο της αποζημιούμενης και πραγματικής δαπάνης (570 και 853 εκ. αντίστοιχα) και όχι σε κάθε κανάλι διανομής χωριστά (νοσοκομεία και ΕΟΠΥΥ).
- Να υπάρξει πρόβλεψη και δημιουργία χωριστού και επιπρόσθετου προϋπολογισμού για τους πρόσφυγες και αύξηση του προϋπολογισμού για την κάλυψη των ανασφάλιστων πολιτών.
- Να εξαιρεθεί η νοσοκομειακή δαπάνη από το καθεστώς ΦΠΑ, όπως έχει θεσπιστεί για το εξωνοσκομειακό clawback και έχει αποφανθεί το ΣτΕ.
Η κ. Καπόρη εξέφρασε την αγωνία της για το θέμα της πρόσβασης των ασθενών στις νέες θεραπείες και πέρα από τις διαρθρωτικές αλλαγές που πρότεινε για τον έλεγχο των δαπανών, σύστησε στους αρμοδίους να δουν τι γίνεται στο εξωτερικό σε ό,τι αφορά την εισαγωγή των καινοτόμων φαρμάκων στην αγορά. Αναφέρθηκε σε κάποια παραδείγματα, μάλιστα, όπως αυτό της Ολλανδίας, όπου για την εισαγωγή ενός πολύ καινοτόμου φαρμάκου για τον καρκίνο του μαστού έχει γίνει συμφωνία μεταξύ της εταιρείας και του κράτους, ότι εάν για τους τρεις πρώτους μήνες δεν έχει ανταπόκριση η ασθενής στη θεραπεία ή έχει ανεπιθύμητες ενέργειες, θα πληρώσει η εταιρεία το φάρμακο αλλιώς θα το αποζημιώσει το κράτος.
Μία ακόμη λύση για την πρόσβαση των ασθενών στις καινοτόμες θεραπείες είναι η ανάπτυξη των κλινικών μελετών, «…μία χαμένη ευκαιρία στην Ελλάδα», όπως χαρακτηριστικά ανέφερε, αφού, συνέχισε, «…για τους γιατρούς και τις υποδομές εκμεταλλευόμαστε τις κλινικές μελέτες» καθώς «κλινικές μελέτες σημαίνει ότι το δημόσιο δεν πληρώνει τίποτα, ούτε την τελευταία εξέταση. Πληρώνονται όλα από την εταιρεία».
Χρησιμοποίησε μάλιστα συγκεκριμένα στοιχεία για να τεκμηριώσει την άποψή της αυτή. Αρχικά σύγκρινε τη χώρα μας με το Βέλγιο, μία χώρα παρόμοιου μεγέθους με την Ελλάδα λέγοντας ότι «…την περίοδο 2012-2013 ενώ είχαμε 138 αιτήσεις για κλινικές μελέτες αυτοί είχαν πάνω από χίλιες, με αποτέλεσμα εμείς να απορροφήσουμε 80 εκατομμύρια ευρώ ενώ εκείνοι 1,2 δισ. ευρώ».
Στη συνέχεια έφερε ως παράδειγμα νοσοκομείου που ωφελήθηκε από τη διεξαγωγή κλινικών μελετών το Μαιευτήριο «Αλεξάνδρα». Πρόκειται, όπως είπε, για ένα νοσοκομείο το οποίο έχει έναν προϋπολογισμό 9 εκατομμύρια ευρώ, ωστόσο από κλινικές μελέτες απορροφά 15 εκατομμύρια ευρώ, με τα χρέη του προς τους παρόχους να ανέρχονται στα 24 εκατομμύρια ευρώ. Και κατέληξε η κ. Καπόρη περνώντας ουσιαστικά και το μήνυμα – πρόσκληση προς τους επιτελείς του υπουργείου Υγείας «…φανταστείτε εάν εκμεταλλευτούμε παραπάνω τις κλινικές μελέτες τι μπορούμε να κάνουμε».
Στη συνέχεια, το λόγο πήρε ο καθηγητής του Τομέα Οργάνωσης και Διοίκησης Υπηρεσιών Υγείας της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας κ. Νίκος Μανιαδάκης ο οποίος ενισχύοντας τα επιχειρήματα της Roche Hellas δήλωσε: «Υπήρξε και εξακολουθεί να υπάρχει επιτακτική ανάγκη εφαρμογής πολιτικών ελέγχου της χρήσης των φαρμάκων με στόχο, την καθολική και ισότιμη κάλυψη της υγειονομικής ανάγκης, τη μεγιστοποίηση της αποτελεσματικότητας και αποδοτικότητας και τον έλεγχο της φαρμακευτικής δαπάνης.
»Προς αυτήν την κατεύθυνση, θα συμβάλλει η σταδιακή οριακή διαχρονική αύξηση του προϋπολογισμού της δημόσιας δαπάνης για ενδονοσοκομεικά και εξωνοσοκομειακά φάρμακα, με βάση τα δημογραφικά και λοιπά δεδομένα της Ελλάδας, σε συνδυασμό με την εφαρμογή δομικών μεταρρυθμίσεων, οι οποίες θα πάψουν να έχουν μόνο δημοσιοοικονομικό προσανατολισμό και δε θα είναι οριζόντιες, δημιουργώντας στρεβλώσεις και κινδύνους αναφορικά με την πρόσβαση των ασθενών, τόσο σε καινοτόμες όσο και σε φθηνές θεραπείες στο μέλλον και συνεπώς θέτοντας κινδύνους στο σύστημα».
Αναφορικά με τα καινοτόμα, τα υψηλής συνολικά δαπάνης φάρμακα, που είτε θα έρθουν στο μέλλον, είτε εισήχθησαν πρόσφατα στο σύστημα υγείας, ο κ. Μανιαδάκης ανέφερε ότι πρέπει να εφαρμοστεί κατά τα διεθνή πρότυπα η αξιολόγηση τεχνολογίας υγείας (health technology assessment) από φορέα που είναι σχετικά εύκολο να υλοποιηθεί, ώστε η αποζημίωση τους να βασίζεται στην «αξία» που αποφέρουν, όπως αυτή μετριέται συναρτήση του οφέλους για τον ασθενή, αλλά και ευρύτερα το σύστημα υγείας και την κοινωνία.
Επίσης, είπε πως πρέπει να δοθεί έμφαση στην επέκταση του συστήματος ηλεκτρονικής συνταγογράφησης και στην εκπαίδευση του προσωπικού των δημόσιων φορέων (τα στελέχη των εταιρειών και η ακαδημαϊκή κοινότητα είναι εκπαιδευμένα), ώστε να συλλέγονται πραγματικά στοιχεία (real word evidence) συγκριτικής αποτελεσματικότητας (relative effectiveness) και να είναι εφικτές αποφάσεις και συμφωνίες ελεγχόμενης εισόδου φαρμάκων (managed entry agreements), επιμερισμού κινδύνου (risk sharing), ελεγχόμενης αποζημίωσης (adaptive or conditional reimbursement) και τιμής όγκου (price volume), αποζημίωσης με συλλογή δεδομένων (reimbursement with evidence generation) και προγράμματα πρώιμης πρόσβασης στην θεραπεία (early access schemes). Επίσης, το πλαίσιο της αξιολόγησης πρέπει να βασίζεται σε καθορισμένα και πολλαπλά κριτήρια (multiple criteria decision analysis), καθόσον η σύγχρονη πραγματικότητα έχει γίνει πολύ ποιο σύνθετη σε σχέση με το παρελθόν.
Για τον μεγάλο όγκο των υφιστάμενων φαρμάκων (off patent generics) στην αγορά, σχολίασε ότι: «Θα πρέπει, επίσης, να εξασφαλιστεί ότι χρησιμοποιούνται ορθά και στο σωστό μείγμα και τιμές. Η τιμολόγηση των off patent με βάση τις 3 χαμηλότερες τιμές στην Ευρώπη και των γενοσήμων στο 65% συμβάλει στην περαιτέρω εξοικονόμηση. Οριζόντιες μειώσεις και υπερβολικά rebates, δεν ενδείκνυνται και ενδέχεται να οδηγήσουν σε απόσυρση φθηνών φαρμάκων και σε αντίθετα από τα επιδιωκόμενα αποτελέσματα. Αυτό που απαιτείται είναι η προαγωγή της ελευθερίας της επιλογής (freedom of choice) και του ανταγωνισμού (competition) και η ταυτόχρονη μετατροπή των οριζόντων rebates σε rebates όγκου τα οποία θα συνδέουν τις εκπτώσεις στις τιμές με τον όγκο των πωλήσεων (price volume)».
Κλείνοντας, ο κ. Μανιαδάκης τόνισε ότι «…τα παραπάνω θα οδηγήσουν σε συγκράτηση και εξορθολογισμό της δαπάνης και σε μείωση του claw back, το οποίο δεδομένου του τρόπου λειτουργίας της φαρμακευτικής αγοράς, θα πρέπει να αφορά το σύνολο της δαπάνης (νοσοκομειακή και εξωνοσοκομειακή) και δεν πρέπει να αφορά μη φαρμακευτικά προϊόντα, ενώ θα μπορούσε να περιλαμβάνει και μηχανισμούς εξαιρέσεων ως κίνητρο».
Στην παρουσίασή του ο κ. Αθανάσιος Βοζίκης Επίκουρος Καθηγητής Οικονομικών της Υγείας, του Πανεπιστημίου Πειραιώς και Διευθυντής του Εργαστηρίου «Οικονομικών και Διοίκησης της Υγείας», ανέφερε πως οι περιοριστικές συνθήκες που διαμορφώνονται στη φαρμακευτική περίθαλψη από την εφαρμογή οριζόντιων μέτρων, όπως το νοσοκομειακό clawback και η απουσία ουσιαστικών μεταρρυθμίσεων, δημιουργούν στρεβλώσεις στην αγορά οι οποίες αναμένεται να δημιουργήσουν εμπόδια στην πρόσβαση των ασθενών σε φάρμακα τώρα και στο μέλλον.
