Από τα σισύφεια lock–down στον Προμηθέα της ιατρικής γνώσης και θεραπευτικής αντιμετώπισης των ασθενών με COVID-19
Από την Τάνια Η. Μαντουβάλου
Το κρίσιμο ερώτημα αν ζούμε σε ευρωπαϊκό επίπεδο τον μύθο του Σισύφου με επαναλαμβανόμενα lock-down που παρεμβάλλονται σε σύντομες περιόδους αναιμικής οικονομικής δραστηριότητας και φοβικής κοινωνικής λειτουργίας, θέτει επί τον τύπο των ήλων, ο καθηγητής αιματολογίας στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου της Σορβόννης, Γρηγόρης Γεροτζιάφας. Μιλώντας στο DailyPharmaNews διερωτάται αν είμαστε καταδικασμένοι να «ανοιγοκλείνουμε την στρόφιγκα» της κοινωνικής και οικονομικής δραστηριότητας για μια απροσδιόριστης διάρκειας περίοδο μετρώντας κρούσματα, νοσηλευόμενους ασθενείς και θανάτους από COVID-19 σε συνάρτηση με τις δυνατότητες των συστημάτων υγείας να αντέξουν την « υγειονομική πίεση » που προκαλεί η επιδημία. Στην Ευρώπη, το δεύτερο κύμα της επιδημίας εισέρχεται σε φάση κορύφωσής, όπως προβλεπόταν από τον Ιούνιο. Η νόσος COVID-19 απειλεί σοβαρά την υγεία πολλών ανθρώπων και ο συνεχώς αυξανόμενος αριθμός ασθενών αποσταθεροποιεί τα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης. «Οι κυβερνήσεις ενισχύουν τα «μέτρα φραγμού» και ζητούν την ατομική ευθύνη των πολιτών, ενώ εφαρμόζονται τοπικά ή ακόμη και εθνικά lock-down που είναι η ύστατη λύση για τον έλεγχο της εξάπλωσης του SARS-CoV-2».
Οι διαφορές του πρώτου από το δεύτερο λοκ ντάουν στη Γαλλία
Πως είναι αλήθεια το δεύτερο lock-down στη Γαλλία; Σύμφωνα με τον καθηγητή οι κανόνες του νέου lock-down, σε αντίθεση με εκείνο της άνοιξης επιτρέπουν την συνέχιση της εκπαιδευτικής διαδικασίας στην πρωτοβάθμια και δευτεροβάθμια εκπαίδευση, την φυσική παρουσία στον τόπο εργασίας των εργαζόμενων στην βιομηχανία, στις κατασκευές (δημόσιες και ιδιωτικές), στις κοινωφελείς και δημόσιες υπηρεσίες – κυρίως εκείνες που σχετίζονται με την συλλογή φόρων και διεκπεραίωση οικονομικών συναλλαγών με το κράτος. «Αντιθέτως για τα στελέχη και τα ανώτερα κοινωνικά στρώματα επιβάλλεται η τηλε-εργασία. Επιβάλλεται επίσης το κλείσιμο των μικρών εμπορικών επιχειρήσεων σε αντίθεση με τις μεγάλες εμπορικές αλυσίδες καθώς επίσης και τις μεγάλες εμπορικές επιχειρήσεις του διαδικτυακού εμπορίου. Οκτώ μήνες μετά την έναρξη της πανδημίας παγώνει η κοινωνική και εμπορική δραστηριότητα, αναστέλλεται ένα σημαντικό μέρος της οικονομικής ζωής και τα μεσαία και χαμηλότερα κοινωνικά στρώματα πλήττονται οικονομικά. Οι πολίτες αυτοί, συνεχίζουν να εκτίθενται στον κίνδυνο λοίμωξης αλλά και να συνδράμουν στην διασπορά του ιού καθώς μεταβαίνουν στις εργασίες τους κυρίως με τα μέσα μαζικής μεταφοράς, συνευρίσκονται στους χώρους εργασίας και αρκετά συχνά ζουν σε μεγάλα οικοδομικά συγκροτήματα με υψηλό αριθμό ατόμων ανά κατοικία».
Δραματική μείωση της θνησιμότητας σε βαριά περιστατικά
Αν και η επιστημονική έρευνα για ένα αποτελεσματικό αντι-ιικό φάρμακο και ένα εξειδικευμένο, αποτελεσματικό και ασφαλές εμβόλιο κατά του SARS-CoV-2 είναι εξαιρετικά έντονη, προς το παρόν δεν υπάρχει κανένα διαθέσιμο έγκυρο και ελεγμένο επιστημονικό δεδομένο που επιτρέπει εμπεριστατωμένα να πιστέψουμε ότι αυτά θα είναι διαθέσιμα στο εγγύς μέλλον, τονίζει ο διακεκριμένος αιματολόγος. «Ενώ οι περισσότεροι ασθενείς με COVID-19 αναπτύσσουν μη σοβαρή ασθένεια, που συνήθως χαρακτηρίζεται από πυρετό, βήχα, μυαλγίες και δύσπνοια, περίπου το 15% αναπτύσσει σοβαρή μορφή της νόσου που απαιτεί νοσηλεία και υποστήριξη με οξυγόνο και 5% παρουσιάζουν βαριά μορφή της ασθένειας που απαιτεί εισαγωγή σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ). Το ποσοστό θνητότητας σε ασθενείς με βαρύ COVID-19 βρισκόταν σε επίπεδα άνω του 50% στην αρχή της επιδημίας και σταδιακά μειώθηκε σε περίπου 25-35%, γεγονός που οφείλεται στην σημαντική βελτίωση των θεραπευτικών πρωτοκόλλων».
Τι έμαθαν οι επιστήμονες τους τελευταίους 11 μήνες
Τι έμαθε η επιστημονική κοινότητα στους 11 μήνες που πέρασαν από την πρώτη εμφάνιση του SARS-CoV-2 στην ανθρωπότητα; Και πόσο σημαντική πρόοδο έχει κάνει η έρευνα; Ο καθηγητής Γ. Γεροτζιάφας ξεδιπλώνει τις πολύτιμες γνώσεις των επιστημόνων:
-Γνωρίζουμε πολλά από τα χαρακτηριστικά του ιού και τους βασικούς μηχανισμούς με τους οποίους προσβάλει τον ανθρώπινο οργανισμό. Κατά συνέπεια έχουμε βελτιώσει σημαντικά τις εργαστηριακές μεθόδους που επιτρέπουν την ακριβή επιδημιολογική επιτήρηση και την ασφαλή πρώιμη διάγνωση της λοίμωξης.
-Γνωρίζουμε ότι η σοβαρή μορφή της νόσου COVID-19 εκδηλώνεται κατά κύριο λόγο στους ανθρώπους στους οποίους προϋπάρχει ένα αγγειακό νόσημα, αγγειακοί παράγοντες κινδύνου ή ενεργοποίηση του ενδοθηλίου (είναι τα κύτταρα που καλύπτουν τον αυλό των αγγείων και έρχονται σε επαφή με το αίμα).
-Γνωρίζουμε την χρονολογική εξέλιξη της νόσου, την κινητική της ανοσολογικής απάντησης του οργανισμού και τους τέσσερις σημαντικότερους αλληλοτροφοδοτούμενους μηχανισμούς που πυροδοτεί ο SARS-CoV-2 και οδηγούν στην εκδήλωση σοβαρής μορφής νόσου COVID-19. Κατά συνέπεια έχουμε σχεδιάσει θεραπευτικές στρατηγικές που στοχεύουν στον κατευνασμό της κάθε μιας από τις τέσσερις διαδικασίες.
-Γνωρίζουμε το profil των ασθενών με COVID-19 που κινδυνεύουν να παρουσιάσουν βαριά μορφή της νόσου και έχουμε στην διάθεσή μας εργαλεία εκτίμησης κινδύνου (score) που μας επιτρέπουν με ασφάλεια να εντοπίσουμε έγκαιρα τους ασθενείς με COVID-19 που βρίσκονται σε κίνδυνο εξέλιξης σε σοβαρή μορφή της νόσου. Κατά συνέπεια μπορούμε να σχεδιάσουμε πρώιμες θεραπευτικές παρεμβάσεις και να επιλέξουμε έγκαιρα τους ασθενείς που χρειάζονται κατά προτεραιότητα νοσηλεία
-Γνωρίζουμε το profil των πολιτών που βρίσκονται σε κίνδυνο να εμφανίσουν σοβαρό COVID-19; είναι κατά κύριο λόγο οι πολίτες με αγγειακά νοσήματα ή καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου. Κατά συνέπεια αυτούς τους πολίτες πρέπει κατά προτεραιότητα να προφυλάξουμε από την λοίμωξη και να τους εντάξουμε σε αυξημένη ιατρική παρακολούθηση εφόσον αρχίζουν να παρουσιάζουν συμπτώματα της νόσου COVID-19 . Οι πολίτες αυτοί είναι κατά κύριο λόγο αυτοί που πάσχουν από νοσήματα του καρδιοαγγειακού συστήματος.
Πρόληψη Προστασία Πρόβλεψη
Αντιμετωπίζοντας το μέγεθος και την διάρκεια της υγειονομικής κρίσης που προκαλείται από την επιδημία και τις συνέπειές της στην συνολική κοινωνική οργάνωση και την ψυχολογία των πολιτών, είναι επείγουσα ανάγκη να αναπτυχθεί και να εφαρμοστεί τόσο σε εθνικό όσο και ευρωπαϊκό επίπεδο μια ολοκληρωμένη και συνεκτική πολιτική ιατρικής αντιμετώπισης της ασθένειας COVID-19 που θα συνδυάζεται με τα μέτρα επιδημιολογικής επιτήρησης, επισημαίνει ο κ. Γεροτζιάφας. «Με βάση τα επιδημιολογικά δεδομένα και τις γνώσεις σχετικά με το νόσημα COVID-19, το επίκεντρο της φροντίδας/θεραπείας των ασθενών βρίσκεται στην πρωτοβάθμια περίθαλψη και οι παρεμβάσεις μας πρέπει να καθορίζονται από το τρίπτυχο « Πρόληψη-Προστασία-Πρόβλεψη » στοχεύοντας στην «ελάττωση της ροής » των ασθενών προς τις ΜΕΘ». Σύμφωνα με τον Πρόεδρο της Ελληνικής Επιτροπής Πρωτοκόλλων για την Φλεβική Θρόμβωση η διαχείριση των ασθενών με COVID-19 σε επίπεδο πρωτοβάθμιας περίθαλψης, πρέπει να επικεντρωθεί στους πολίτες με αγγειακά νοσήματα και καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου, και να αναπτυχθεί στους παρακάτω άξονες:
Αναγκαία η μετάδοση της κωδικοποιημένης γνώσης σε όλα τα επίπεδα
- Οργάνωση ιατρικού δικτύου σε επίπεδο κοινότητας χρησιμοποιώντας τεχνολογίες e–Health, με κύριους στόχους: τη συστηματική αξιολόγηση για τη διάγνωση περιφερικής αρτηριοπάθειας, ιδίως σε πολίτες ηλικίας άνω των 65 ετών, την καταγραφή των αγγειακών ασθενών στην κοινότητα και την παρακολούθησή τους ώστε να εξασφαλίζεται ότι παίρνουν τις ενδεικνυόμενες θεραπείες (πχ αντιαιμοπεταλιακά, αντιπηκτικά, αντιλιπιδαιμικά αντιυπερτασικά φάρμακα, φάρμακα ρύθμισης σακχαρώδους διαβήτη) και ότι οι θεραπείες αυτές είναι αποτελεσματικές (πχ το σάκχαρο και η πίεση είναι καλά ρυθμισμένα, τα αντιθρομβωτικά φάρμακα έχουν το επιθυμητό προστατευτικό αποτέλεσμα, η χοληστερίνη και τα τριγλυκερίδια είναι εντός των θεραπευτικών στόχων)
- Εκπόνηση εκπαιδευτικών προγραμμάτων για αγγειακούς ασθενείς και γιατρούς, ιδιαίτερα γιατρούς γενικής ιατρικής και οικογενειακούς γιατρούς, με στόχο την εκπαίδευσή τους στην έγκαιρη αναγνώριση COVID-19, την αξιολόγηση του κινδύνου επιδείνωσης της νόσου και την εφαρμογή των συστάσεων για τη διάγνωση και τη θεραπεία της.
- Στενή ιατρική παρακολούθηση των αγγειακών ασθενών με COVID-19 που λαμβάνουν ιατρική περίθαλψη στο σπίτι. Σε αυτούς τους ασθενείς θα πρέπει να δοθεί προτεραιότητα για εισαγωγή στο νοσοκομείο σε περίπτωση επιδείνωσης της COVID-19 ή σε περίπτωση εκτίμησης ότι βρίσκονται σε κίνδυνο επιδείνωσης. (www.medupdate.eu).
Προκειμένου να τεθεί άμεσα σε εφαρμογή ένα πρόγραμμα ανάπτυξης πρωτοβάθμιας περίθαλψης των ασθενών με COVID-19, είναι απαραίτητη η κινητοποίηση του συνόλου των υγειονομικών δυνάμεων των κοινωνικών φορέων και των πολιτών στην βάση της αλληλεγγύης, υπογραμμίζει ο κ. Γεροτζιάφας και καταλήγει: «Η ιατρική επιστήμη σήμερα έχει αρκετή την γνώση και ορισμένα εργαλεία που μας επιτρέπουν μια αποτελεσματική – στο μέτρο του δυνατού – αντιμετώπιση της νόσου COVID-19 στην κοινότητα. Οι κρατικές αρχές πρέπει να εξασφαλίσουν την μετάδοση της κωδικοποιημένης γνώσης και των επιτευγμάτων της ιατρικής επιστήμης το συντομότερο δυνατό σε όλα τα επίπεδα της περίθαλψης, από τους γενικούς ιατρούς έως τους ειδικούς, προκειμένου να εφαρμόσουν αυτήν τη στρατηγική στην υπηρεσία της κοινότητας. Έτσι ίσως καταφέρουμε να βγούμε από την σισύφεια προσπάθεια».
*Ο κ. Γεροτζιάφας είναι επίσης Καθηγητής Διευθυντής του κέντρου κλινικής Αιμόστασης των πανεπιστημιακών νοσοκομείων Tenon–Saint Antoine, Διευθυντής του ερευνητικού τμήματος Cancer Biology and Therapeutics INSERM U938, Πρόεδρος της Ελληνικής Επιτροπής Πρωτοκόλλων για την Φλεβική Θρόμβωση, και επιστημονικός σύμβουλος του ομίλου Hellenic Healthcare Group.
Το σχήμα που προτείνεται από τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες για την οργάνωση του δικτύου περίθαλψης για τους αγγειακούς ασθενείς με covid 19