Επιμέλεια άρθρου: Ρούλα Σκουρογιάννη
Η Συστηματική Μαστοκυττάρωση είναι μια σπάνια νόσος, με επιπολασμό μεταξύ των ενηλίκων 1:10.000.
Για πρώτη φορά, το 1869, η Μαστοκύτρωση περιγράφηκε ως «σπάνια μορφή κνίδωσης», από τους Nettleship και Tay στο British Medical Journal.
Οκτώ δεκαετίες αργότερα, το 1949, διαπιστώθηκε διήθηση εσωτερικών οργάνων από μαστοκύτταρα σε νεκροτομή ενός βρέφους και έγινε λόγος για Συστηματική Μαστοκυττάρωση.
Οκτώ χρόνια αργότερα, το 1957, παρουσιάστηκε η πρώτη περιγραφή λευχαιμίας από μαστοκύτταρα.
Από τότε έως σήμερα, η γνώση των επιστημόνων για τη Μαστοκυττάρωση και η κατανόηση της νόσου έχουν εξελιχθεί με ταχύτατους ρυθμούς.
Όλα όσα αφορούν στη διάγνωση της Μαστοκυττάρωσης, στις μορφές της, στη συμπτωματολογία και στην πορεία της νόσου περιγράφονται αναλυτικά, στο άρθρο που ακολουθεί από τον Αλλεργιολόγο, κ. Μιχάλη Μακρή, Διευθυντή ΕΣΥ, Υπεύθυνο Μονάδας Αλλεργιολογίας, Β’ Κλινική Δερματικών και Αφροδισίων Νοσημάτων ΕΚΠΑ, ΠΓΝ «Αττικόν», Ειδικό Ιατρείο Μαστοκυττάρωσης και Συνδρόμων Ενεργοποίησης Μαστοκυττάρων, ΠΓΝ «Αττικόν».
Τι είναι η Μαστοκυττάρωση
Η μαστοκυττάρωση είναι μια σύνθετη νόσος που εκδηλώνεται με ένα ευρύ φάσμα κλινικών συμπτωμάτων. Πρόκειται, ουσιαστικά, για ένα ετερογενές σύνολο διαταραχών που χαρακτηρίζονται από παθολογικό πολλαπλασιασμό και συσσώρευση νεοπλασματικών μαστοκυττάρων σε ένα ή περισσότερα όργανα.
Η διάγνωση της νόσου – Δερματική και Συστηματική Μαστοκυττάρωση
Η διάγνωση της συστηματικής μαστοκυττάρωσης βασίζεται στην παρουσία ενός μείζονος και ενός ελάσσονος ή τριών ελάσσονων κριτηρίων που έχουν τεθεί από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ). Σε κάθε περίπτωση, απαιτείται ιστολογική εξέταση και επιβεβαίωση της αύξησης και συσσώρευσης των νεοπλασματικών μαστοκυττάρων στον προσβεβλημένο ιστό. Καθώς τα μαστοκύτταρα αποτελούν κύτταρα της μη ειδικής ανοσίας και αυξάνονται σε πληθώρα νόσων, απαιτείται εμπειρία αλλά και χρήση μοριακών δεικτών (πχ. CD2, CD25, c-kit) προκειμένου να τεκμηριωθεί η ιστοπαθολογική διάγνωση.
Κλινικά, η μαστοκυττάρωση μπορεί να διακριθεί σε:
- δερματική μαστοκυττάρωση (ΔΜ) και
- συστηματική μαστοκυττάρωση (ΣΜ).
Σε ασθενείς με ΔΜ, η συσσώρευση των νεοπλασματικών μαστοκυττάρων αφορά αποκλειστικά το δέρμα. Στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών, η ΔΜ διαγιγνώσκεται στην (πρώιμη) παιδική ηλικία.
Αντιθέτως, οι περισσότεροι ασθενείς μετά την ενηλικίωση (έως και 90%) πάσχουν από ΣΜ με ή χωρίς συνοδό δερματική προσβολή.
Ένα συχνό διαγνωστικό σφάλμα στους ενήλικες ασθενείς με τυπικές δερματικές βλάβες είναι ότι λανθασμένα θεωρούνται ότι πάσχουν από ΔΜ, καθώς απαιτείται βιοψία του μυελού των οστών προκειμένου να διαγνωστεί η συστηματική μορφή της νόσου.
Η μονοκλωνική φύση των μαστοκυττάρων στη μαστοκυττάρωση τεκμηριώνεται αποδεικνύοντας την παρουσία μιας σημειακής μετάλλαξης στο πρωτο-ογκογονίδιο του ΚΙΤ. Σε περίπου 80% των ενηλίκων ασθενών με ΣΜ, τα νεοπλασματικά κύτταρα εμφανίζουν τη σωματική μετάλλαξη KIT D816V (Asp-816-Val).
Σε πολλούς ασθενείς με ΣΜ, η μετάλλαξη KIT D816V μπορεί, επίσης, να ανιχνευθεί σε κυκλοφορούντα λευκοκύτταρα του αίματος όταν εφαρμόζεται μια πολύ ευαίσθητη τεχνική PCR.
Στους περισσότερους παιδιατρικούς ασθενείς με ΔΜ ή ΣΜ, τα μαστοκύτταρα εκφράζουν επίσης μεταλλάξεις του KIT, ωστόσο, σε αντίθεση με την ΣΜ των ενηλίκων, ένας αριθμός διαφορετικών μεταλλάξεων KIT μπορεί να ανιχνευθεί καθώς η μετάλλαξη του KIT D816V εντοπίζεται σε ποσοστό <60%.
Μορφές της Δερματικής Μαστοκυττάρωσης
Με βάση την πιο πρόσφατη κατηγοριοποίηση του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας το 2016 διακρίνονται οι παρακάτω μορφές:
- Δερματική Μαστοκυττάρωση, Cutaneous Mastocytosis (CM)
- Καλοήθης Συστηματική Μαστοκυττάρωση, Indolent Systemic Mastocytosis (ISM)
- Έρπουσα Συστηματική Μαστοκυττάρωση, Smoldering Systemic Mastocytosis
- Συστηματική Μαστοκυττάρωση με συνοδό Αιματολογικό Νόσημα, SM with Associated Hematologic Neoplasm (SM-AHN)
- Επιθετική Συστηματική Μαστοκυττάρωση, Aggressive Systemic Mastocytosis (ASM)
- Μαστοκυτταρική Λευχαιμία, Mast Cell Leukemia (MCL)
- Μαστοκυτταρικό Σάρκωμα, Mast Cell Sarcoma (MCS)
Η δερματική μαστοκυττάρωση, που -όπως προαναφέρθηκε- αφορά πολύ συχνότερα τα παιδιά, διακρίνεται σε:
- Κηλιδοβλατιδώδη Δερματική Μαστοκυττάρωση (MPCM) – προγενέστερα αναφερόμενη ως μελαγχρωματική κνίδωση (Urticaria Pigmentosa, UP)
- MPCM με πολύμορφες βλάβες (συνήθως ασύμμετρες)
- MPCM, μονόμορφες βλάβες (συνήθως συμμετρικές)
- Διάχυτη Δερματική Μαστοκυττάρωση (DCM)
- Δερματικό Μαστοκύττωμα
Το μονήρες δερματικό μαστοκύττωμα αποτελεί τη συχνότερη μορφή ΔΜ, με αυτόματη συνήθως αποδρομή, ενώ η MPCM με μονόμορφες βλάβες είναι η συχνότερη κλινική εκδήλωση από το δέρμα στη ΣΜ και στους ενήλικες.
Ένα παθογνωμονικό σημείο για την ΔΜ είναι το σημείο Darier, όπου με την τριβή της βλάβης εντός 5 λεπτών παρατηρείται έπαρμα (πομφός) και ερύθημα με συνοδό κνησμό. Τυπικό σημείο Darier στα παιδιά θέτει πρακτικά τη διάγνωση και καθιστά μη απαραίτητη τη διενέργεια βιοψίας δέρματος.
Η συνήθης εξέλιξη της ΔΜ και ΣΜ
Οι περισσότεροι παιδιατρικοί ασθενείς με ΔΜ έχουν καλοήθη και συχνά αυτοπεριοριζόμενη κλινική πορεία. Η ασθένεια υποχωρεί συχνά αυθόρμητα πριν, κατά τη διάρκεια ή λίγο μετά την εφηβεία. Τα παιδιά, συνήθως, δεν αναπτύσσουν επιθετικές παραλλαγές κατά την παρακολούθηση.
Σε αντίθεση με την ΔΜ της παιδικής ηλικίας, η ΔΜ σε ενήλικες είναι μια επίμονη ασθένεια χωρίς αυτόματη ύφεση.
Όσον αφορά τις επιμέρους κατηγορίες ΣΜ, στην πλειοψηφία, οι ασθενείς πάσχουν από ISM όπου στις περισσότερες περιπτώσεις παρατηρείται και προσβολή του δέρματος.
Αντίθετα, στις επιθετικές μορφές της νόσου (όπως SSM, SM-AHN, ASM ή MCL), που, όμως, στο σύνολο τους δεν υπερβαίνουν το 15% της ΣΜ, η δερματική προσβολή είναι σπάνια, γεγονός που δυσχεραίνει και καθυστερεί τη διάγνωση.
Η κλινική συμπτωματολογία
Όπως ήδη αναφέρθηκε, είναι εξαιρετικά ετερογενής και κυμαίνεται από αμιγώς δερματικές βλάβες, κυρίως στα παιδιά, που συνηθέστερα εμφανίζονται στα πρώτα 2 έτη και συνήθως αποδράμουν αυτόματα στην εφηβεία, έως τις επιθετικές μορφές ΣΜ με εξω-δερματικές εκδηλώσεις που μπορεί να εξελιχθούν σε δυσλειτουργία ή και ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων με μειωμένο προσδόκιμο επιβίωσης και αφορούν σχεδόν αποκλειστικά ενήλικες ασθενείς.
Στο ευρύτατο αυτό φάσμα κλινικών εκδηλώσεων διακρίνονται με βάση τους υποκείμενους μηχανισμούς δύο κύριες κατηγορίες συμπτωμάτων:
α. Συμπτώματα από απελευθέρωση μεσολαβητών των μαστοκυττάρων με αντίστοιχες εκδηλώσεις από τα επιμέρους όργανα/συστήματα, όπως:
- Δέρμα: κνησμός, ερύθημα, πομφοί
- Γαστρεντερικό: ναυτία, έμετοι, διάρροια, συσφιγκτικό κοιλιακό άλγος
- Καρδιαγγειακό: καρηβαρία, αίσθημα παλμών, συγκοπικό επεισόδιο
- KΝΣ: διαταραχές μνήμης και συγκέντρωσης, κεφαλαλγία, διαταραχές ύπνου, κατάθλιψη
- Μυοσκελετικό: οστεοπενία, οστεοπόρωση, ραχιαλγία
- Γενικευμένα συμπτώματα: καταβολή, αδυναμία, ρίγη, επεισόδια εφίδρωσης, αρθραλγίες
- Αναφυλαξία ή και αναφυλακτικό shock
β. Συμπτώματα από προσβολή οργάνων λόγω διήθησης από νεοπλασματικά μαστοκύτταρα, που περιλαμβάνουν:
- Οστεόλυση με ή χωρίς παθολογικά κατάγματα
- Λεμφαδενοπάθεια
- Σπληνομεγαλία/υπερσπληνισμός
- Ηπατομεγαλία/ ασκίτης
- Κυτταροπενία
- Δυσαπορρόφηση, εντεροπάθεια από απώλεια πρωτεϊνών με ή χωρίς απώλεια βάρους
Σε κλινική υποψία μαστοκυττάρωσης, δερματικής ή και συστηματικής με βάση τα ανωτέρω συμπτώματα ιδιαίτερα χρήσιμη θεωρείται η μέτρηση τρυπτάσης ορού.
Τιμή τρυπτάσης άνω των 20ng/ml (φυσιολογική τιμή λόγο παραπομπής σε ειδικό για περαιτέρω διαγνωστικό έλεγχο, πιθανότατα με βιοψία μυελού.
Αξίζει εδώ να σημειωθεί ότι η φυσιολογική τιμή δεν αποκλείει σε καμία περίπτωση τη διάγνωση.
Όλοι οι ασθενείς με μαστοκυττάρωση συστηματική ή/και δερματική πρέπει να έχουν γραπτές οδηγίες για προθεραπεία με Η1-Η2 αντισταμινικά και στεροειδή, πριν τη διενέργεια διαγνωστικών (πχ. CT με ιωδιούχα σκιαγραφικά) και θεραπευτικών χειρισμών (πχ. επεμβάσεις, εμβολιασμοί).
Επιπρόσθετα, σε ασθενείς που έχουν ιστορικό αναφυλαξίας ή και shock αλλά και ηπιότερων αντιδράσεων, πχ. γενικευμένο ερύθημα με κνησμό, οι γενικές οδηγίες εξατομικεύονται με βάση το ατομικό αναμνηστικό αλλά και την ιατρική πράξη στην οποία πρόκειται να υποβληθούν.
Τέλος, αξίζει να επισημάνουμε ότι στους ασθενείς με μαστοκυττάρωση, πρέπει να συνταγογραφείται και να επιδεικνύεται η χρήση αυτοενιέμενης αδρεναλίνης, καθώς αποτελούν την κατεξοχήν ομάδα υψηλού κινδύνου για την εμφάνιση σοβαρών επεισοδίων αναφυλαξίας ανοσολογικού ή και μη μηχανισμού.
Η έγκαιρη αναγνώριση των συμπτωμάτων αναφυλαξίας και η άμεση χορήγηση της αδρεναλίνης αποτελούν τους πλέον καθοριστικούς παράγοντες για την αντιμετώπιση δυνητικά θανατηφόρων αναφυλακτικών αντιδράσεων στους ασθενείς αυτούς.
Μιχάλης Π. Μακρής,
Αλλεργιολόγος, Διευθυντής ΕΣΥ, Υπεύθυνος Μονάδας Αλλεργιολογίας, Β’ Κλινική Δερματικών και Αφροδισίων Νοσημάτων ΕΚΠΑ, ΠΓΝ «Αττικόν», Ειδικό Ιατρείο Μαστοκυττάρωσης και Συνδρόμων Ενεργοποίησης Μαστοκυττάρων, ΠΓΝ «Αττικόν»
