Στα πιο συχνά και σοβαρά ζητήματα που αντιμετωπίζουν σήμερα οι ασθενείς–καταναλωτές ασφαλιστικών και υγειονομικών υπηρεσιών αναφέρθηκε η ειδική επιστήμονας – νομικός της Ανεξάρτητης Αρχής «Συνήγορος του Καταναλωτή», Ελένη Αθανασίου, στο 14ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ασθενών της Ένωσης Ασθενών Ελλάδας.
Ο ασθενής ως καταναλωτής υπηρεσιών υγείας και ασφάλισης
Η κ. Αθανασίου τόνισε ότι, παρόλο που οι παρεμβάσεις του Συνηγόρου δεν έχουν δεσμευτικό χαρακτήρα, το υψηλό ποσοστό επίλυσης διαφορών αποδεικνύει την εμπιστοσύνη που δείχνουν πολίτες και πάροχοι στην Αρχή. Η ανεξαρτησία της ενισχύει την αμεροληψία και την αποτελεσματικότητά της, ενώ συμβάλλει:
- στη διασφάλιση των δικαιωμάτων των καταναλωτών,
- στη βελτίωση της σχέσης παρόχων–πελατών,
- και στην αποσυμφόρηση της δικαιοσύνης.
Προβλήματα που αναδεικνύουν οι προσφυγές στον Συνήγορο
Η ομιλήτρια παρουσίασε ενδεικτικά περιπτώσεις που χειρίζεται η Αρχή, δείχνοντας πώς ωφελείται ο ασφαλισμένος μέσω της εξωδικαστικής επίλυσης.
Καθυστερήσεις και αδικαιολόγητες αρνήσεις αποζημιώσεων
Πολλές αναφορές αφορούν:
- καθυστερημένη καταβολή αποζημιώσεων,
- άρνηση ασφαλιστικών εταιρειών να καλύψουν δαπάνες, παρά το ότι προβλέπονται από τα συμβόλαια.
Ενδεικτικά προβλήματα
- Απαίτηση για έγγραφα ή ιατρικές εξετάσεις που δεν υπάρχουν.
- Ζήτηση εξουσιοδότησης για πρόσβαση στο ιστορικό συνταγογράφησης με σκοπό να αποθαρρυνθεί ο ασφαλισμένος.
- Άρνηση κάλυψης σύγχρονων μεθόδων (π.χ. ρομποτικής χειρουργικής) με το επιχείρημα ότι «δεν είναι αναγκαίες», παραβλέποντας την κρίση του θεράποντος ιατρού.
Ο Συνήγορος τονίζει ότι η ιατρική πρόοδος δημιουργεί νέες, αποτελεσματικές μεθόδους θεραπείας, οι οποίες πρέπει να καλύπτονται ασφαλιστικά όταν αναγνωρίζονται από την ιατρική κοινότητα.
Απολογιστικές αποζημιώσεις και υπέρμετρες χρεώσεις
Συχνά οι εταιρείες:
- δεν αποζημιώνουν το σύνολο της ιατρικής αμοιβής,
- επικαλούνται «υπέρμετρες αμοιβές»,
- χρησιμοποιούν ως κριτήριο τιμές που έχουν συμφωνήσει με συγκεκριμένα ιδιωτικά νοσοκομεία.
Ο Συνήγορος επισημαίνει ότι:
- τα όρια αυτά δεν δεσμεύουν ασφαλισμένους με απεριόριστη κάλυψη,
- δεν μπορεί να περιοριστεί η επιλογή γιατρού ή κλινικής,
- η άρνηση πλήρους αποζημίωσης δημιουργεί σύγχυση για το τι καλύπτει πραγματικά το συμβόλαιο.
Αδιαφανείς χρεώσεις και τιμολογιακές πρακτικές
Η Αρχή έχει επισημάνει σοβαρά ζητήματα:
Διαφορετικές τιμές σε ασφαλισμένους
Πάροχοι υγείας εφαρμόζουν υψηλότερα τιμολόγια για ασφαλισμένους σε σχέση με όσους πληρώνουν ιδιωτικά, χωρίς να ενημερώνονται οι ασθενείς εκ των προτέρων.
Αυτό οδηγεί σε:
- υψηλότερες αποζημιώσεις,
- αυξήσεις στα ασφάλιστρα από τις εταιρείες,
- αδιαφάνεια για τον ασθενή.
Παραδείγματα παρεμβάσεων
- Διαβίβαση υπόθεσης σε ΕΟΠΥΥ όταν διαγνωστικό κέντρο χρέωσε μεγαλύτερη συμμετοχή για εξέταση με ειδική ψηφιακή επεξεργασία, ενώ δεν επιτρεπόταν.
- Παρεμβάσεις για μερική διαγραφή νοσηλίων όταν δεν υπήρχε επαρκής προσυμβατική ενημέρωση.
- Παραπομπή στη ΔΙ.Μ.Ε.Α. όταν έλειπε δημοσιευμένος τιμοκατάλογος υπηρεσιών υγείας.
Έλλειψη αναλυτικών αποδείξεων
Σε πολλές κλινικές οι αποδείξεις εμφανίζουν μόνο συνολικό ποσό, χωρίς αναλυτικές χρεώσεις και χωρίς ενημέρωση για το ποσό που κάλυψε η ασφαλιστική εταιρεία.
Αυτό δυσκολεύει τον έλεγχο τόσο των χρεώσεων όσο και της τήρησης των όρων του συμβολαίου.
Συνεργασίες που ενισχύουν τον θεσμικό ρόλο του Συνηγόρου
Ο Συνήγορος συνεργάζεται με:
- άλλες Ανεξάρτητες Αρχές,
- δημόσιους φορείς,
- και τον Ιατρικό Σύλλογο Αθηνών (με μνημόνιο συνεργασίας για ιατρικά ζητήματα).
Οι συνεργασίες αυτές αυξάνουν την αποτελεσματικότητα και διασφαλίζουν καλύτερη προστασία των πολιτών.
Εν κατακλείδι, η κ. Αθανασίου υπογράμμισε ότι ο Συνήγορος του Καταναλωτή έχει καθοριστικό ρόλο στην προστασία των δικαιωμάτων των πολιτών στην υγεία και την ιδιωτική ασφάλιση. Με τις παρεμβάσεις του, την ενημέρωση των πολιτών και την ευαισθητοποίηση των παρόχων, συμβάλλει στη διαμόρφωση ενός δικαιότερου και πιο διαφανούς περιβάλλοντος για τον ασθενή–καταναλωτή.