Η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση (ΕΒΦΘ) εμφανίζεται όταν σχηματίζεται θρόμβος αίματος σε μια εν τω βάθει φλέβα. Εάν μέρος αυτού του θρόμβου αποκολληθεί, μπορεί να προκαλέσει πνευμονική εμβολή (ΠΕ), την πιο άμεση και απειλητική για τη ζωή επιπλοκή. Η ΕΒΦΘ και η ΠΕ είναι οι δύο κύριες κλινικές μορφές φλεβικής θρομβοεμβολής (ΦΘΕ).

Κάθε χρόνο, η εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση επηρεάζει περίπου ένα με δύο άτομα ανά χίλια στον γενικό πληθυσμό. Η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία έχουν σημασία: χωρίς αυτές, οι ασθενείς αντιμετωπίζουν σημαντικό κίνδυνο αιφνίδιου θανάτου από μαζική πνευμονική εμβολή, καθώς και χρόνια προβλήματα υγείας που μπορούν να διαταράξουν σοβαρά την καθημερινή ζωή.

Αιτιολογία και τριάδα του Virchow

Οι σύγχρονες εξηγήσεις του ενδοαγγειακού σχηματισμού θρόμβων εξακολουθούν να βασίζονται σε αρχές που καθιέρωσε ο Rudolf Virchow στα μέσα του 19ου αιώνα. Η κλασική του τριάδα περιλαμβάνει τρεις βασικούς παράγοντες θρομβογένεσης: τη φλεβική στάση, την ενδοθηλιακή βλάβη ή δυσλειτουργία και την υπερπηκτικότητα του αίματος.

Στα κάτω άκρα, η φλεβική στάση προκαλεί συχνότερα θρόμβωση. Η παρατεταμένη ακινησία —κατά τη διάρκεια μείζονος χειρουργικής επέμβασης υπό γενική αναισθησία, παρατεταμένης νοσηλείας ή πολύωρων πτήσεων— αδρανοποιεί τη μυϊκή αντλία.

Η βλάβη στο ενδοθήλιο αφαιρεί την κανονική προστασία του τοιχώματος του αγγείου από τον σχηματισμό θρόμβων. Αυτό μπορεί να συμβεί μετά από μηχανικό τραύμα, εκτεταμένο χειρισμό κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης στο ισχίο ή το γόνατο, φλεγμονή στο τοίχωμα του αγγείου ή τραυματισμό που σχετίζεται με καθετήρα. Μόλις τραυματιστεί το ενδοθήλιο, αποκαλύπτεται το υποενδοθήλιο.

Η υπερπηκτικότητα περιγράφει τη μετατόπιση της αιμοστατικής ισορροπίας προς την ανεξέλεγκτη παραγωγή θρομβίνης. Οι ενεργοποιημένοι παράγοντες πήξης αυξάνονται ενώ οι φυσικοί αναστολείς εξαντλούνται, οδηγώντας στον σχηματισμό σταθερού πλέγματος ινικής.

Παράγοντες κινδύνου και προδιαθεσικές καταστάσεις

Η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση σχεδόν ποτέ δεν οφείλεται σε μία μόνο αιτία. Συνήθως αναπτύσσεται όταν συνδυάζονται διάφοροι παράγοντες κινδύνου. Εν τω βάθει Οι παράγοντες αυτοί διακρίνονται σε γενετικούς και επίκτητους, ενώ κλινικά ταξινομούνται σε παροδικούς (αναστρέψιμους) ή μόνιμους (εμμένοντες).: τι πρέπει να γνωρίζουμε

Τα κακοήθη νεοπλάσματα αποτελούν μια σημαντική επίκτητη και μεταβολική αιτία. Ο καρκίνος προκαλεί έντονη υπερπηκτικότητα: τα καρκινικά κύτταρα απελευθερώνουν προπηκτικούς παράγοντες και κυτταροκίνες, ενώ οι συμπαγείς όγκοι μπορούν να συμπιέσουν μηχανικά τις μεγάλες φλέβες.

Η εγκυμοσύνη κάνει φυσικά το αίμα πιο επιρρεπές στην πήξη. Αυτό βοηθά στη μείωση της απώλειας αίματος κατά τον τοκετό, αλλά αυξάνει τον κίνδυνο θρόμβωσης κατά τέσσερις έως πέντε φορές, με τη λοχεία να ενέχει τον υψηλότερο κίνδυνο.

Οι κληρονομικές θρομβοφιλίες δημιουργούν μια γενετική προδιάθεση για θρόμβωση. Στους Ευρωπαίους, ο παράγοντας V Leiden είναι η πιο συχνή κληρονομική διαταραχή. Καθιστά τον παράγοντα V ανθεκτικό στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C. Το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο αποτελεί μια σοβαρή μορφή επίκτητης αυτοάνοσης θρομβοφιλίας. Τα αυτοαντισώματα που στρέφονται κατά των φωσφολιπιδικών συμπλεγμάτων μπορούν να προκαλέσουν εκτεταμένες φλεβικές και αρτηριακές αποφράξεις, επομένως η θεραπεία πρέπει να ακολουθεί μια συγκεκριμένη θεραπευτική στρατηγική.

Κλινική εικόνα και συμπτωματολογία

Η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση μπορεί να έχει πολύ διαφορετική εμφάνιση από ασθενή σε ασθενή. Μερικοί άνθρωποι δεν έχουν καθόλου συμπτώματα, ενώ άλλοι εμφανίζουν αιφνίδια, σοβαρή ισχαιμία των άκρων. Όταν η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση των κάτω άκρων προκαλεί τυπικά συμπτώματα, αυτά γενικά επηρεάζουν το ένα πόδι και αυξάνονται σε διάστημα αρκετών ημερών.

Το πιο σαφές και αξιόπιστο κλινικό σημάδι είναι το πρήξιμο στη μία πλευρά. Μπορεί να περιορίζεται στον άκρο πόδα και την κνήμη ή να καταλαμβάνει ολόκληρο το σκέλος, ανάλογα με το ύψος της απόφραξης. Το δέρμα πάνω από το προσβεβλημένο άκρο μπορεί επίσης να φαίνεται κόκκινο και να είναι πιο ζεστό από την μη προσβεβλημένη πλευρά, ενώ οι επιπολής φλέβες διατείνονται ορατά καθώς λειτουργούν ως παράπλευρες οδοί διαφυγής του αίματος.

Ο μεγαλύτερος κίνδυνος έγκειται στην ύπαρξη υποκλινικών ή εντελώς σιωπηλών μορφών της νόσου. Σε ένα σημαντικό ποσοστό περιπτώσεων, σχηματίζεται θρόμβος χωρίς σαφή τοπικά συμπτώματα. Το πρώτο σημάδι μπορεί να είναι μια οξεία πνευμονική εμβολή, η οποία μπορεί να αποβεί μοιραία.

Διαγνωστική προσέγγιση και επιβεβαίωση

Επειδή μια κλινική εξέταση από μόνη της συχνά δεν προσδιορίζει την πάθηση με αξιόπιστο τρόπο, οι κλινικοί γιατροί πρέπει να ακολουθούν επικυρωμένα διαγνωστικά πρωτόκολλα. Η διαδικασία ξεκινά με την εκτίμηση της προελεγκτικής κλινικής πιθανότητας, συνεχίζεται με τον έλεγχο βιοδεικτών στο αίμα και ολοκληρώνεται με απεικονιστικό έλεγχο όπου απαιτείται.

Η διάγνωση ξεκινά με μια εκτίμηση της κλινικής πιθανότητας, η οποία συνήθως γίνεται με ένα τυποποιημένο εργαλείο όπως η βαθμολογία Wells. Το αποτέλεσμα τοποθετεί τον ασθενή σε μια ομάδα χαμηλού, ενδιάμεσου ή υψηλού κινδύνου —ή, στο απλούστερο μοντέλο δύο κατηγοριών, ως έχοντα «απίθανο» ή «πιθανό» DVT— και καθορίζει ποια εξέταση ακολουθεί.

Στο εργαστήριο, ο προσδιορισμός των D-διμερών βοηθά στην αξιολόγηση της θρομβωτικής διεργασίας. Αυτά τα προϊόντα δημιουργούνται όταν η πλασμίνη διασπά το σταθεροποιημένο πλέγμα ινικής ενός θρόμβου. Η ανίχνευσή τους στο αίμα υποδηλώνει συνεχιζόμενη θρόμβωση και ινωδόλυση εντός των αγγείων. Η εξέταση είναι εξαιρετικά ευαίσθητη – πάνω από 95 τοις εκατό. Σε έναν ασθενή με χαμηλή κλινική πιθανότητα, μια φυσιολογική τιμή D-διμερών αποκλείει την εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση με ασφάλεια, χωρίς να χρειάζεται άμεση απεικόνιση. Το μειονέκτημα είναι η κακή ειδικότητα: τα επίπεδα D-διμερών αυξάνονται επίσης με λοίμωξη, φλεγμονή, καρκίνο, τραύμα, πρόσφατη χειρουργική επέμβαση και εγκυμοσύνη.

Το υπερηχογράφημα συμπίεσης (CUS) σε συνδυασμό με έγχρωμο Doppler (Triplex φλεβών) αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για την επιβεβαίωση της διάγνωσης. Το βασικό εύρημα είναι η αδυναμία πλήρους συμπίεσης των τοιχωμάτων της φλέβας όταν πιέζουμε με τον ηχοβολέα. Πρόσθετα ευρήματα περιλαμβάνουν την απεικόνιση του θρόμβου ως ενδοαυλικής ηχογενούς μάζας, την απουσία ή διαταραχή της ροής στο έγχρωμο Doppler και την απώλεια της φυσιολογικής διακύμανσης του σήματος με την αναπνοή. Αν τα ευρήματα είναι ασαφή ή υπάρχει υποψία θρόμβωσης στις λαγόνιες φλέβες και την κάτω κοίλη φλέβα, ο υπέρηχος δυσκολεύεται επειδή τα εντερικά αέρια εμποδίζουν την ορατότητα. Σε αυτές τις περιπτώσεις επιλέγεται υπολογιστική αξονική φλεβογραφία (CT venography) ή μαγνητική φλεβογραφία (MR venography).

Στρατηγικές θεραπείας

Η θεραπεία της εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης στοχεύει στην αναστολή της επέκτασης του θρόμβου, στην αποφυγή της πνευμονικής εμβολής, στην αποκατάσταση της βατότητας της φλέβας και στην πρόληψη του μεταθρομβωτικού συνδρόμου.

Η αντιπηκτική αγωγή παραμένει η κύρια θεραπεία. Πρόσφατες οδηγίες από διεθνείς επιστημονικές εταιρείες, συμπεριλαμβανομένου του Αμερικανικού Κολλεγίου Ιατρών Θώρακος (CHEST) και της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Αγγειοχειρουργικής (ESVS), συνιστούν τα άμεσα από του στόματος αντιπηκτικά (DOACs) ως την πρώτη επιλογή για τους περισσότερους ασθενείς. Σε σύγκριση με τους παραδοσιακούς ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ (VKAs), όπως η βαρφαρίνη και η ασενοκουμαρόλη, τα DOACs διατίθενται σε σταθερές δόσεις και συνήθως δεν απαιτούν τακτική μέτρηση του χρόνου προθρομβίνης ή του INR. Επίσης, αλληλεπιδρούν λιγότερο με τροφές και άλλα φάρμακα και ενέχουν σημαντικά χαμηλότερο κίνδυνο μείζονος ενδοκρανιακής αιμορραγίας.

Οι παρεντερικές ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH) και η φονταπαρινούξη εξακολουθούν να έχουν καθορισμένους ρόλους για ορισμένους ασθενείς. Κατά την κύηση, οι LMWH αποτελούν τη μόνη ασφαλή επιλογή, καθώς τα DOACs και τα VKAs διέρχονται τον πλακουντιακό φραγμό και αντενδείκνυνται απόλυτα λόγω τερατογόνου και αιμορραγικής δράσης στο έμβρυο. Οι κλασικοί ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ αποτελούν ένδειξη για ασθενείς με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο υψηλού κινδύνου, φορείς μηχανικών καρδιακών βαλβίδων και άτομα με σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου. Η διάρκεια της θεραπείας εξαρτάται από το ατομικό προφίλ κινδύνου, ιδιαίτερα από το εάν παραμένει ένας προδιαθεσικός παράγοντας. Όταν η θρόμβωση ακολουθεί μια σημαντική προσωρινή αιτία που έχει έκτοτε εξαφανιστεί – όπως μια μεγάλη χειρουργική επέμβαση ή πολλαπλό τραύμα – η αντιπηκτική αγωγή διαρκεί ακριβώς τρεις μήνες επειδή η πιθανότητα υποτροπής είναι εξαιρετικά χαμηλή. Η απρόκλητη βαθιά φλεβική θρόμβωση ενέχει υψηλό κίνδυνο υποτροπής μετά τη διακοπή της θεραπείας, ειδικά όταν υπάρχει και ενεργός καρκίνος. Η αντιπηκτική αγωγή μπορεί επομένως να συνεχιστεί επ’ αόριστον, εφόσον ο κίνδυνος αιμορραγίας παραμένει αποδεκτός και ο ασθενής επανεκτιμάται κάθε χρόνο.

Η επεμβατική θεραπεία προορίζεται για προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς. Η κατευθυνόμενη από καθετήρα θρομβόλυση (CDT) ή η φαρμακομηχανική θρομβεκτομή μπορούν να ληφθούν υπόψη όταν η οξεία λαγονομηριαία θρόμβωση είναι εκτεταμένη, τα συμπτώματα είναι σοβαρά, ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι χαμηλός και η λειτουργική κατάσταση είναι καλή. Επίσης μπορούν να εφαρμοστούν σε περιπτώσεις κυανής επώδυνης φλεγμονής με σκοπό την αποφυγή ακρωτηριασμού. Ένα φίλτρο κάτω κοίλης φλέβας (φίλτρο IVC) δεν πρέπει να εισάγεται συστηματικά παράλληλα με την αντιπηκτική αγωγή. Η χρήση του περιορίζεται σε ασθενείς με οξεία εγγύς εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση οι οποίοι έχουν απόλυτη αντένδειξη για αντιπηκτικά λόγω ενεργού μείζονος αιμορραγίας ή επικείμενου επείγοντος χειρουργείου. Οποιοδήποτε φίλτρο τοποθετείται θα πρέπει να είναι ανακτήσιμο και να αφαιρείται μόλις η αντιπηκτική αγωγή μπορεί να ξεκινήσει με ασφάλεια.

Επιπλοκές και μακροπρόθεσμες συνέπειες

Η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση μπορεί να έχει δύο σοβαρές συνέπειες που καθορίζουν σε μεγάλο βαθμό την πρόγνωση και τις πιθανότητες επιβίωσης ενός ασθενούς: οξεία πνευμονική εμβολή και χρόνιο μεταθρομβωτικό σύνδρομο.

Η πνευμονική εμβολή είναι η πιο άμεση απειλή. Τμήμα του θρόμβου μπορεί να αποσπαστεί από το αγγειακό τοίχωμα, να περάσει από την κάτω κοίλη φλέβα και τις δεξιές καρδιακές κοιλότητες, αποφράσσοντας κλάδους της πνευμονικής αρτηρίας. Η ροή του αίματος στη συνέχεια συναντά μια ξαφνική αύξηση της πνευμονικής αγγειακής αντίστασης, ασκώντας οξεία πίεση στη δεξιά κοιλία. Μια μαζική εμβολή μπορεί να προκαλέσει οξεία δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια, καρδιογενή καταπληξία, σοβαρή υπόταση και αιφνίδιο θάνατο. Κλινικά, σχεδόν οι μισοί ασθενείς με μη θεραπευμένη εγγύς εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση πιστεύεται ότι αναπτύσσουν πνευμονική εμβολή, ανεξάρτητα από το αν εμφανιστούν συμπτώματα ή όχι. Αυτός ο κίνδυνος είναι ο λόγος για τον οποίο η αντιπηκτική αγωγή πρέπει να ξεκινήσει άμεσα.

Με την πάροδο του χρόνου, το μεταθρομβωτικό σύνδρομο (PTS) γίνεται η κύρια επιπλοκή, επηρεάζοντας το 20-50% των ασθενών εντός δύο ετών από το αρχικό συμβάν. Αναπτύσσεται όταν μέρος της φλέβας παραμένει μπλοκαρισμένο και η φλεγμονή βλάπτει τις φλεβικές βαλβίδες καθώς ο θρόμβος οργανώνεται. Όταν οι βαλβίδες ανεπαρκούν, προκαλείται παλινδρόμηση του αίματος, οδηγώντας σε αυξημένη περιπατητική φλεβική πίεση.

Το αποτέλεσμα μπορεί να είναι συνεχής πόνος στα πόδια, βάρος, πρήξιμο και δερματικές αλλοιώσεις. Αυτές περιλαμβάνουν υπέρχρωση από εναπόθεση αιμοσιδηρίνης, έκζεμα εκ στάσεως και λιποδερματοσκλήρυνση. Οι σοβαρές περιπτώσεις βαθμολογούνται συνήθως με την κλίμακα Villalta και μπορεί να προκαλέσουν επώδυνα, δύσκολα επουλώσιμα έλκη γύρω από τους αστραγάλους. Τέτοια έλκη μπορούν να περιορίσουν σημαντικά την καθημερινή λειτουργία και να μειώσουν την ποιότητα ζωής.

Πρόληψη και μη φαρμακολογικά μέτρα

Η πρόληψη της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης σημαίνει αποφυγή ενός πρώτου συμβάντος σε άτομα υψηλού κινδύνου και μείωση της πιθανότητας υποτροπής σε άτομα που έχουν ήδη εμφανίσει.

Για τους νοσηλευόμενους ασθενείς, η πρωτογενής θρομβοπροφύλαξη είναι ένα σημαντικό μέτρο της ποιότητας της περίθαλψης. Ο θρομβοεμβολικός κίνδυνος πρέπει να αξιολογείται σε κάθε εισαγωγή με ειδικά εργαλεία: το σκορ Caprini για χειρουργικούς ασθενείς και το σκορ Padua για παθολογικούς ασθενείς. Οι ασθενείς με μέτριο ή υψηλό κίνδυνο λαμβάνουν προληπτική αντιπηκτική αγωγή, συνήθως με LMWH, fondaparinux ή DOAC.

Η μηχανική προφύλαξη συμπληρώνει άλλα μέτρα, αλλά για ασθενείς με υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας, μπορεί να είναι η μόνη διαθέσιμη επιλογή. Οι κάλτσες διαβαθμισμένης συμπίεσης (GCS) και οι συσκευές διαλείπουσας πνευματικής συμπίεσης (IPC) βελτιώνουν τη φλεβική επιστροφή και τη ροή του αίματος, μειώνοντας τη στάση στους βαλβιδικούς θυλάκους. Η έγκαιρη κινητοποίηση μετά από χειρουργική επέμβαση ή κατά τη διάρκεια ασθένειας παραμένει ο απλούστερος και πιο φυσικός τρόπος πρόληψης της φλεβικής στάσης.

Για τον γενικό πληθυσμό, η πρόληψη σημαίνει σε μεγάλο βαθμό να παραμένει κανείς κινητικός: αποφεύγει να κάθεται ακίνητος για μεγάλα χρονικά διαστήματα, να περπατάει σε τακτά χρονικά διαστήματα και να κινεί τα πόδια του κατά τη διάρκεια εκτεταμένων ταξιδιών. Η κατανάλωση αρκετών υγρών και η διατήρηση ενός υγιούς σωματικού βάρους συμβάλλουν επίσης στη μείωση του κινδύνου.

Συμπεράσματα

Η εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση είναι μια σοβαρή αγγειακή πάθηση, δυνητικά απειλητική για τη ζωή, που απαιτεί συνεχή κλινική εγρήγορση. Τα αποτελέσματα βελτιώνονται όταν οι παράγοντες κινδύνου αναγνωρίζονται έγκαιρα και η αξιολόγηση συνδυάζει τη βαθμολογία Wells, τη δοκιμασία D-διμερών και το υπερηχογράφημα Triplex, ακολουθούμενη χωρίς καθυστέρηση από θεραπεία κατάλληλη για τον κάθε ασθενή. Η ευρύτερη χρήση άμεσων από του στόματος αντιπηκτικών έχει κάνει τη θεραπεία πιο αποτελεσματική και ασφαλέστερη.

Αγάπη Ελβανίδου, Αγγειοχειρουργός, MD,MBA,MSc