Νέες κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση του Clostridium difficile

Η Εταιρεία Λοιμωδών Νοσημάτων των ΗΠΑ (Infectious Diseases Society of America – IDSA) και η Εταιρεία για την Επιδημιολογία Υγείας στις  Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής (Society for Healthcare Epidemiology of America – SHEA) εξέδωσαν επικαιροποιημένες οδηγίες για τις λοιμώξεις του Clostridium difficile. Το Clostridium difficile είναι από τα σημαντικότερα αίτια διάρροιας νοσηλευόμενων ασθενών. Το φάσμα της λοίμωξης από C. difficile κυμαίνεται από ήπια αυτοπεριοριζόμενη λοίμωξη έως απειλητική για τη ζωή κολίτιδα. Η συχνότητα εμφάνισης της λοίμωξης παρουσιάζει σημαντική αύξηση τα τελευταία χρόνια, ενισχύοντας το ερευνητικό ενδιαφέρον, με σκοπό την διερεύνηση νέων λοιμογόνων παραγόντων του μικροοργανισμού και την ανάπτυξη νέων φαρμακευτικών σχημάτων για θεραπεία. Ορισμένες λοιπόν από τις συστάσεις που συμπεριλαμβάνονται στις νέες επικαιροποιημένες, οδηγίες φαίνεται να αντικατοπτρίζουν εκείνες προηγούμενων κατευθυντήριων γραμμών. Αυτές περιλαμβάνουν τη διακοπή της θεραπείας με το αντιβιοτικό που υποκίνησε το πρόβλημα όσο το δυνατόν συντομότερα, τη χρήση ατομικού δωματίου για ασθενείς σε νοσοκομεία και άλλα ιδρύματα και τη σημασία του εξοπλισμού ατομικής προστασίας, όπως γάντια και ρόμπες, όταν νοσηλεύονται ασθενείς με Clostridium difficile. Ωστόσο, στις νέες κατευθυντήριες γραμμές υπάρχουν κάποιες ενδιαφέρουσες και πολύ διαφορετικές συστάσεις σε σχέση με ό,τι ίσχυε μέχρι τώρα. Ίσως μια από τις μεγαλύτερες αλλαγές είναι η αρχική θεραπεία σε λοίμωξη με C difficile (CDI). Για πρώτη φορά σε σχεδόν τρεις δεκαετίες, η μετρονιδαζόλη δεν συνιστάται πλέον ως θεραπεία πρώτης γραμμής σε ενήλικες. Αντ’ αυτού, η από του στόματος βανκομυκίνη (125 mg, 4 φορές την ημέρα) ή η φινταξομυκίνη (200 mg δύο φορές την ημέρα) συνιστάται για 10 ημέρες τόσο σε μη σοβαρή όσο και σε σοβαρή CDI. Η αλλαγή στη σύσταση της θεραπείας έγινε με βάση στοιχεία που αποδεικνύουν ότι η χρήση βανκομυκίνης ή φινταξομυκίνης παρέχει στους ασθενείς την υψηλότερη πιθανότητα αντιμετώπισης των συμπτωμάτων που επιμένουν ένα μήνα μετά τη θεραπεία. Σε ασθενείς με μη σοβαρή CDI, η μετρονιδαζόλη συνιστάται ακόμη όταν οι ασθενείς δεν είναι σε θέση να λάβουν ή να υποβληθούν σε θεραπεία με βανκομυκίνη ή φινταξομυκίνη. Σε ασθενείς με σοβαρό, πολύπλοκο CDI με καταπληξία, υπόταση, ειλεό ή μεγάκολο, η βανκομυκίνη 500 mg 4 φορές την ημέρα συνιστάται με μετρονιδαζόλη παρεντερικά. Σε ασθενείς με ειλεό μπορεί να χορηγηθεί βανκομυκίνη μέσω κλύσματος επαναφοράς. Η μετρονιδαζόλη δεν συνιστάται για υποτροπιάζουσες λοιμώξεις του CDI. Αν χρησιμοποιήθηκε αρχικά, οι ασθενείς θα πρέπει να λάβουν μια πορεία βανκομυκίνης από του στόματος διάρκειας 10 ημερών. Ωστόσο, αυτή η τυπική πορεία της στοματικής βανκομυκίνης, δεν πρέπει επίσης να συνταγογραφείται για υποτροπιάζουσες λοιμώξεις εάν έχει δοκιμαστεί προηγουμένως. Εάν η αρχική δοσολογία της από του στόματος βανκομυκίνης χρησιμοποιήθηκε αρχικά, οι κατευθυντήριες γραμμές συνιστούν μία από τις δύο επιλογές για την πρώτη επανάληψη του CDI. Μία από τις επιλογές είναι η χρήση της φινταξομυκίνης. Αυτό συνεπάγεται τη στοχευμένη/συμπυκνωμένη σε μικρή περιοχή και υψηλών δόσεων αγωγή με βανκομυκίνη, που χορηγείται σε περίπου 6-12 εβδομάδες. Οι συστάσεις για επιπρόσθετες επαναλαμβανόμενες ενέργειες περιλαμβάνουν επίσης τη φινταξομυκίνη και τη βαλκομυκίνη από το στόμα παλλόμενη / τρυπημένη. Οι ασθενείς μπορούν επίσης να αντιμετωπιστούν με 10 ημέρες βανκομυκίνης ακολουθούμενες από 20 ημέρες ριφαξιμίνης ή με μεταμόσχευση κοπράνων. Στις κατευθυντήριες οδηγίες δεν υπάρχει σύσταση σχετικά με το ρόλο των προβιοτικών λόγω της έλλειψης αποδεικτικών στοιχείων. Οι κατευθυντήριες οδηγίες διατυπώνουν επίσης ειδικές συστάσεις για το CDI οι οποίες περιλαμβάνουν δοκιμές, απομόνωση, υγιεινή των χεριών και διαχείριση αντιβιοτικών. Επειδή οι συστάσεις σε αυτές τις κατευθυντήριες οδηγίες διαφέρουν σημαντικά από τις προηγούμενες, οι φαρμακοποιοί, σύμφωνα με το «Pharmacy Times.com» μπορούν να διαδραματίσουν σημαντικό ρόλο στην εξασφάλιση της βέλτιστης θεραπευτικής προσέγγισης για τους ασθενείς με CDI, ιδιαίτερα όταν φαίνεται ότι ένας ασθενής μπορεί να αντιμετωπίζεται για CDI σύμφωνα με ξεπερασμένες οδηγίες. Το C. difficile απομονώθηκε για πρώτη φορά το 1935, αλλά μόλις το 1975 ταυτοποιήθηκε ως παθογόνο αίτιο διάρροιας, που σχετίζεται με λήψη αντιβιοτικών και κολίτιδα. Ανευρίσκεται στα κόπρανα στο 5% των υγιών ενηλίκων και σε περίπου 30-70% των βρεφών. Η πλειονότητα των νοσηλευόμενων ασθενών, που έχουν μολυνθεί είναι ασυμπτωματικοί φορείς και αποτελούν πηγή εξάπλωσης της λοίμωξης στο νοσοκομειακό περιβάλλον. Στις ΗΠΑ υπολογίζεται ότι 15.000-20000 ασθενείς πεθαίνουν από τη λοίμωξη κάθε χρόνο. Οι αλλαγές στην επιδημιολογία της λοίμωξης από C. difficile οφείλονται κυρίως στην εμφάνιση ενός νέου υπερλοιμογόνου στελέχους 027/NAPI/BI, που προκαλεί πολυάριθμα περιστατικά σε Β. Αμερική και Ευρώπη και σε μικρότερο βαθμό στον ριβότυπο 078.