Πίσω από κάθε υπερηχογράφημα καρδιάς που κάνει ένας ασφαλισμένος υπάρχει ένας λογαριασμός προς τον ΕΟΠΥΥ, και ο λογαριασμός αυτός περνά πριν πληρωθεί από έναν μηχανισμό ελέγχου με δυσνόητο όνομα: τον Μεσοσταθμικό Δείκτη Εξομάλυνσης (ΜΔΕ).
Ο Ιατρικός Σύλλογος Αθηνών (ΙΣΑ) ζητά πλέον να διερευνηθεί αν ο δείκτης αυτός έχει υπολογιστεί σωστά σε καρδιολογικές εξετάσεις. Αν υπάρχει σφάλμα, οι εκκαθαρίσεις που έγιναν ήδη πρέπει, κατά τον ΙΣΑ, να διορθωθούν αναδρομικά.
Τι ζητά ο ΙΣΑ από τον ΕΟΠΥΥ
Ο ΙΣΑ απέστειλε επιστολή προς τον Διοικητή του ΕΟΠΥΥ, Αθανάσιο Ζαμάνη, και προς τη Διεύθυνση Στρατηγικού Σχεδιασμού του Οργανισμού. Ζητά άμεση διερεύνηση πιθανών αποκλίσεων στον υπολογισμό του ΜΔΕ σε καρδιολογικές εξετάσεις. Το πρώτο αίτημα είναι να γίνει χωρίς καθυστέρηση ο απαραίτητος έλεγχος, ώστε να διαπιστωθεί αν υπήρξε οποιαδήποτε απόκλιση. Το δεύτερο αφορά την περίπτωση που το λάθος επιβεβαιωθεί: τότε θα πρέπει να γίνουν όλες οι ενέργειες για την αναδρομική διόρθωσή του.
Πρέπει να τονιστεί ότι προς το παρόν πρόκειται για αίτημα ελέγχου και όχι για διαπιστωμένο σφάλμα. Ο ΙΣΑ μιλά για «πιθανό» λάθος και ζητά από τον ΕΟΠΥΥ να το επιβεβαιώσει ή να το αποκλείσει.
Πώς φτάσαμε στην επιστολή
Η παρέμβαση έγινε μετά από ενημέρωση που έλαβε ο Σύλλογος από ιατρό-μέλος του. Ο ιατρός επισήμανε ότι ενδέχεται να υπάρχει σφάλμα στη διαδικασία υπολογισμού του συγκεκριμένου δείκτη. Η επιστολή βασίζεται λοιπόν σε καταγγελία από τη βάση των γιατρών και όχι σε δικό της εντοπισμό του ΙΣΑ.
Τι είναι ο Μεσοσταθμικός Δείκτης Εξομάλυνσης
Ο ΜΔΕ είναι ένα μέτρο ελέγχου της δαπάνης του ΕΟΠΥΥ. Εφαρμόζεται στους συμβεβλημένους παρόχους, δηλαδή γιατρούς, εργαστήρια και διαγνωστικά κέντρα που αποζημιώνονται από τον Οργανισμό. Καθορίζεται ανά περιφερειακή ενότητα και ανά κατηγορία διαγνωστικών εξετάσεων ή ιατρικών υπηρεσιών και εφαρμόζεται πριν από την υποβολή της κάθε αποζημιούμενης δαπάνης. Με απλά λόγια, ορίζεται ένα ποσό που προκύπτει από μέσους όρους. Όταν ένας πάροχος ζητά αποζημίωση πάνω από αυτό το ποσό, το επιπλέον δεν πληρώνεται.
Στον υπολογισμό λαμβάνονται υπόψη, μεταξύ άλλων, ο αριθμός των μοναδικών ασθενών (με βάση τον ΑΜΚΑ), το πλήθος των εξετάσεων ανά ασθενή, η μέση αξία κάθε κατηγορίας, τα ειδικά χαρακτηριστικά της πάθησης, η γεωγραφική περιοχή και ο μήνας παροχής της υπηρεσίας. Σε επεξηγηματικό παράδειγμα του ΕΟΠΥΥ, το επιτρεπόμενο ποσό προκύπτει πολλαπλασιάζοντας τους δικαιούχους με έναν μέσο όρο ανά ΑΜΚΑ. Επειδή στο τελικό αποτέλεσμα συμμετέχουν πολλές παράμετροι, ένα λάθος σε οποιαδήποτε από αυτές μπορεί να αλλάξει το ποσό που εισπράττει ο πάροχος.
Γιατί υπάρχει ο μηχανισμός
Ο ΜΔΕ συνδέεται με το λεγόμενο claw back, τον μηχανισμό αυτόματης επιστροφής. Οι δαπάνες που επηρεάζονται εμπίπτουν σε κλειστό προϋπολογισμό, με βάση τα επιτρεπόμενα όρια δαπανών του ΕΟΠΥΥ. Όπως έχει περιγραφεί, βραχυπρόθεσμος στόχος του υπουργείου Υγείας είναι ο περιορισμός των δαπανών και ο εξορθολογισμός της τιμολόγησης. Μεσοπρόθεσμα, στοχεύει στη μείωση του claw back που επιβαρύνει τους παρόχους. Η λογική δηλαδή είναι ότι, αν περιοριστεί η δαπάνη που υποβάλλεται, θα μειωθεί και το ποσό που οι πάροχοι καλούνται να επιστρέψουν.
Ένας μηχανισμός που άλλαξε αρκετές φορές
Η νομική βάση του μέτρου μπήκε με το άρθρο 35 του ν. 5107/2024, που προσέθεσε σχετική παράγραφο στο άρθρο 100 του ν. 4172/2013. Ο δείκτης ενεργοποιήθηκε με υπουργική απόφαση που δημοσιεύθηκε σε ΦΕΚ την 1η Αυγούστου 2024. Έκτοτε η απόφαση έχει τροποποιηθεί τρεις φορές: τον Οκτώβριο του 2024, τον Δεκέμβριο του 2025 και τον Μάιο του 2026. Η δεύτερη τροποποίηση περιγράφεται ως εξορθολογισμός των παραμέτρων του ΜΔΕ μετά την πρώτη εφαρμογή, με στόχο τη μείωση της υποβαλλόμενης δαπάνης. Η τρίτη, του Μαΐου 2026, αντικατέστησε τον πίνακα που διαχωρίζει τις πράξεις των κατηγοριών Ε5Α και Ε5Β. Ο πίνακας αυτός περιλαμβάνει, μεταξύ άλλων, υπερηχοκαρδιολογικές μελέτες και triplex αγγείων. Ένα σύστημα που αλλάζει συχνά και βασίζεται σε πολύπλοκους υπολογισμούς αφήνει περισσότερα περιθώρια λάθους.
Δεν είναι η πρώτη παρέμβαση του ΙΣΑ
Ήδη από τα τέλη Ιουλίου 2026, ο ΙΣΑ είχε ζητήσει από τον ΕΟΠΥΥ διόρθωση πιθανών σφαλμάτων στον υπολογισμό του ΜΔΕ και αναδρομική αποκατάσταση των εκκαθαρίσεων. Τότε το πρόβλημα εντοπιζόταν κυρίως στις υποβολές για Stress Echo και Triplex, χωρίς να αποκλείεται να επηρεάζονται και άλλες κατηγορίες ιατρικών πράξεων. Το Stress Echo είναι υπερηχοκαρδιογράφημα που γίνεται κατά τη διάρκεια κόπωσης ή φαρμακευτικής πρόκλησης. Το Triplex είναι έγχρωμο υπερηχογράφημα των αγγείων. Η νέα επιστολή αφορά πιο ευρέως τις καρδιολογικές εξετάσεις. Η ανακοίνωση δεν απαριθμεί συγκεκριμένες πράξεις, ούτε διευκρινίζει αν σχετίζεται με το προηγούμενο αίτημα.
Τι σημαίνει αυτό για τους ασφαλισμένους
Ο ΜΔΕ ρυθμίζει τις αποζημιώσεις των παρόχων και όχι το δικαίωμα του ασφαλισμένου σε εξέταση. Το υπουργείο Υγείας έχει διευκρινίσει ότι ο δείκτης δεν αποτελεί πλαφόν ανά παραπεμπτικό ή ανά δικαιούχο. Παρ’ όλα αυτά, αν οι πάροχοι αποζημιώνονται λιγότερο από όσο δικαιούνται, αυτό μπορεί να επηρεάσει τη λειτουργία τους και, έμμεσα, την πρόσβαση των ασφαλισμένων σε εξετάσεις μέσω ΕΟΠΥΥ.
Διαφάνεια και δίκαιη μεταχείριση
Ο ΙΣΑ υπογραμμίζει ότι η ορθότητα και η διαφάνεια στους υπολογισμούς που επηρεάζουν τις αποζημιώσεις των ιατρών είναι κρίσιμες. Τονίζει επίσης ότι πιθανά σφάλματα πρέπει να αντιμετωπίζονται έγκαιρα, ώστε να διασφαλίζεται η δίκαιη μεταχείριση των συμβεβλημένων παρόχων. Στα στοιχεία που είχαμε στη διάθεσή μας δεν περιλαμβάνεται ακόμη απάντηση του ΕΟΠΥΥ. Αν διαπιστωθεί λάθος, το ζητούμενο θα είναι πόσο γρήγορα και με ποια διαδικασία θα γίνει η διόρθωση.