Στην 4η Εκπαιδευτική Ημερίδα της ΕΛ.Ε.Μ.Α., η συζήτηση για την ανακατανομή πόρων, την καινοτομία, τα ιατροτεχνολογικά και το Ταμείο Καινοτομίας έδειξε ότι το μεγάλο ερώτημα παραμένει ανοιχτό: αλλάζει πραγματικά το σύστημα ή απλώς μαθαίνει να ζει με τις ίδιες πιέσεις;
Της Κατερίνας Βουρλάκη
Το ερώτημα «reset ή repeat;» δεν είναι θεωρητικό. Στην υγεία, και ειδικά στη φαρμακευτική δαπάνη, η Ελλάδα κινείται εδώ και χρόνια πάνω σε μια λεπτή γραμμή. Από τη μία πλευρά βρίσκεται η ανάγκη να ελεγχθεί η δημόσια δαπάνη. Από την άλλη, η ανάγκη των ασθενών να έχουν πρόσβαση σε νέες θεραπείες, σε τεχνολογίες που αλλάζουν την κλινική πράξη και σε λύσεις που δεν μπορούν να περιμένουν μέχρι να ισορροπήσουν οι προϋπολογισμοί.
Αυτή η ένταση βρέθηκε στο κέντρο της ενότητας «Δαπάνες Υγείας: Reset ή Repeat; Ανακατανομή Πόρων, Ιατροτεχνολογικά και Ταμείο Καινοτομίας», στο πλαίσιο της 4ης Εκπαιδευτικής Ημερίδας της ΕΛ.Ε.Μ.Α. Στο τραπέζι συμμετείχαν ο Άρης Αγγελής, Γενικός Γραμματέας Στρατηγικού Σχεδιασμού του Υπουργείου Υγείας, και ο Χρήστος Μαρτάκος, Πρόεδρος της ΕΛ.Ε.Μ.Α. και Governmental & Industrial Relations Director της Pharmaserve-Lilly S.A.C.I. Τη συζήτηση συντόνισε η υπογράφουσα.
Η κουβέντα δεν έμεινε σε γενικόλογες διαπιστώσεις. Το αντίθετο. Άνοιξε όλα τα δύσκολα θέματα που συνήθως βρίσκονται πίσω από τις ανακοινώσεις: πώς μπαίνει η καινοτομία στο σύστημα, ποιος αναλαμβάνει το ρίσκο, αν η δαπάνη είναι πράγματι ανεπαρκής ή απλώς ανορθολογικά κατανεμημένη, τι σημαίνει προβλεψιμότητα για τη βιομηχανία και τι μπορεί να κάνει πρακτικά η Πολιτεία μέσα σε συγκεκριμένα δημοσιονομικά όρια.
Ο Άρης Αγγελής υπερασπίστηκε την ανάγκη μιας πιο αυστηρής και πιο ώριμης αξιολόγησης. Η θέση του Υπουργείου είναι ότι η καινοτομία δεν μπορεί να μπαίνει στο σύστημα χωρίς στόχευση, χωρίς αξιολόγηση και χωρίς μηχανισμούς διαχείρισης του ρίσκου. Για το Υπουργείο, το κρίσιμο ζήτημα δεν είναι μόνο αν μια νέα θεραπεία είναι καινούργια ή ακριβή. Είναι αν προσφέρει πραγματικό πρόσθετο όφελος σε σχέση με τις υπάρχουσες επιλογές, σε ποιους ασθενείς το προσφέρει και με ποιο κόστος για το σύστημα.
Αυτό οδηγεί αναγκαστικά στη συζήτηση για το HTA και τη διαπραγμάτευση. Ο κ. Αγγελής αναφέρθηκε στην προσπάθεια ενίσχυσης του εθνικού πλαισίου αξιολόγησης τεχνολογιών υγείας, ώστε τα προϊόντα να μην αντιμετωπίζονται όλα με τον ίδιο τρόπο. Θεραπείες με διαφορετική αξία, διαφορετικό βαθμό αβεβαιότητας και διαφορετική επίπτωση στον προϋπολογισμό χρειάζονται και διαφορετική μεταχείριση. Με απλά λόγια, το σύστημα πρέπει να μάθει να ξεχωρίζει.
Από την πλευρά της φαρμακοβιομηχανίας, ο Χρήστος Μαρτάκος αναγνώρισε την ανάγκη αξιολόγησης, αλλά έθεσε το θέμα στη βάση της χρηματοδότησης και της προβλεψιμότητας. Η βασική του ένσταση ήταν ότι, όσο η συζήτηση γίνεται μέσα σε έναν κλειστό προϋπολογισμό και με υψηλές επιστροφές, η καινοτομία κινδυνεύει να αντιμετωπίζεται πρώτα ως υπέρβαση και μετά ως αξία. Όχι επειδή το σύστημα δεν αντιλαμβάνεται τη σημασία της, αλλά επειδή ο μηχανισμός λειτουργίας του οδηγεί εκεί.
Στο σημείο αυτό φάνηκε και η βασική διαφορά οπτικής. Το Υπουργείο μιλά για κανόνες, δεδομένα, αξιολόγηση και ιεράρχηση. Η βιομηχανία ζητά σταθερότητα, καθαρό ορίζοντα και ένα πλαίσιο μέσα στο οποίο να γνωρίζει εγκαίρως τι θα πληρώσει, τι θα επιστρέψει και τι τελικά θα της μείνει. Για μια φαρμακευτική εταιρεία, αυτό δεν είναι δευτερεύουσα λεπτομέρεια. Είναι προϋπόθεση για να σχεδιάσει, να επενδύσει και να αποφασίσει αν και πώς θα διαθέσει ένα προϊόν στην αγορά.
Η ανακατανομή πόρων ήταν ένα ακόμη σημείο όπου η συζήτηση είχε ενδιαφέρον. Η Πολιτεία τη βλέπει ως ανάγκη καλύτερης στόχευσης. Δεν αρκεί να αυξάνονται ή να μετακινούνται κονδύλια. Πρέπει να υπάρχει εικόνα για το τι αποδίδει, τι δεν αποδίδει, ποιες θεραπείες καλύπτουν πραγματικές ανάγκες και ποιες απλώς προστίθενται στο σύστημα χωρίς ουσιαστική διαφοροποίηση. Η πλευρά της βιομηχανίας, ωστόσο, έθεσε το ερώτημα αν μιλάμε πράγματι για στρατηγική ή για μια νέα μορφή διαχείρισης της ίδιας στενότητας. Αν δεν γνωρίζουμε με ακρίβεια τις ανάγκες, αν τα δεδομένα δεν αξιοποιούνται συστηματικά και αν οι κανόνες αλλάζουν συχνά, τότε η ανακατανομή κινδυνεύει να γίνει λογιστική άσκηση και όχι πολιτική υγείας.
Στα ιατροτεχνολογικά προϊόντα, και οι δύο πλευρές αναγνώρισαν ότι υπάρχει δρόμος να καλυφθεί. Το Υπουργείο παραδέχθηκε ότι η αξιολόγησή τους είναι πιο σύνθετη και λιγότερο ώριμη από εκείνη των φαρμάκων. Δεν είναι πάντα εύκολο να αποτυπωθεί η αξία μιας τεχνολογίας μόνο με τον τρόπο που αξιολογείται ένα φάρμακο. Παρ’ όλα αυτά, υπάρχει πλέον ευρωπαϊκή εμπειρία και πιο οργανωμένη κατεύθυνση, που μπορεί να βοηθήσει και την Ελλάδα.
Η βιομηχανία στάθηκε περισσότερο στα πρακτικά εμπόδια: κατακερματισμένη χρηματοδότηση, διαφορετικά κανάλια αποζημίωσης, αργές διαδικασίες εισόδου νέων τεχνολογιών και τιμολογήσεις που συχνά δεν λαμβάνουν υπόψη τη συνολική αξία που μπορεί να έχει ένα ιατροτεχνολογικό προϊόν για τον ασθενή, το νοσοκομείο και το σύστημα. Το μήνυμα ήταν σαφές: τα ιατροτεχνολογικά μπορούν να βοηθήσουν στην αποδοτικότητα, αλλά όχι αν αντιμετωπίζονται αποσπασματικά.
Ιδιαίτερο βάρος δόθηκε και στο Ταμείο Καινοτομίας. Από την πλευρά του Υπουργείου παρουσιάστηκε ως ένα εργαλείο μεταβατικής πρόσβασης για θεραπείες υψηλού κόστους και υψηλής αβεβαιότητας. Η λογική του είναι να δώσει χώρο σε θεραπείες που μπορεί να έχουν μεγάλη αξία, αλλά χρειάζονται πρόσθετα δεδομένα πριν ενταχθούν οριστικά στο σύστημα αποζημίωσης. Το εργαλείο αυτό συνδέεται με συλλογή πραγματικών δεδομένων, αξιολόγηση και συμφωνίες που κατανέμουν καλύτερα το ρίσκο.
Η φαρμακοβιομηχανία είδε θετικά το Ταμείο, αλλά με την επιφύλαξη που συνοδεύει κάθε «μεταβατικό» μηχανισμό στην Ελλάδα. Ο φόβος είναι μήπως το προσωρινό γίνει μόνιμο. Μήπως δηλαδή ένα εργαλείο που φτιάχνεται για να λύσει μια συγκεκριμένη δυσκολία καταλήξει να καλύπτει διαρκώς βαθύτερες στρεβλώσεις, χωρίς αυτές να διορθώνονται.
Το ίδιο ισχύει και για τον ΙΦΕΤ. Στη συζήτηση περιγράφηκε ουσιαστικά ως καθρέφτης των προβλημάτων της φαρμακευτικής αγοράς. Το Υπουργείο μίλησε για ανάγκη ελέγχου, ψηφιοποίησης, καλύτερης οργάνωσης και κινήτρων, ώστε το κανονικό κανάλι αποζημίωσης να γίνει πιο λειτουργικό και ο ΙΦΕΤ να επιστρέψει στον αρχικό του ρόλο. Η βιομηχανία, από την άλλη, αναγνώρισε ότι ο ΙΦΕΤ δεν είναι από μόνος του το πρόβλημα. Είναι το σύμπτωμα. Όταν υπάρχουν υψηλές επιστροφές, καθυστερήσεις, αβεβαιότητα και δυσκολίες στην κανονική ένταξη προϊόντων, δημιουργούνται εναλλακτικές διαδρομές. Και αυτές, με τον καιρό, παύουν να είναι εξαιρέσεις.
Στο τέλος της συζήτησης, ίσως το πιο ουσιαστικό σημείο δεν ήταν τεχνικό. Ήταν πολιτικό, με την ευρύτερη έννοια. Η φαρμακοβιομηχανία συχνά βλέπει το Υπουργείο Υγείας ως τον συνομιλητή που πρέπει να δώσει τη χρηματοδοτική λύση. Το Υπουργείο, από την άλλη, βλέπει τη βιομηχανία μέσα από την πίεση που ασκεί στη δαπάνη. Και οι δύο εικόνες έχουν βάση, αλλά και οι δύο είναι μισές.
Η βιομηχανία δεν είναι μόνο κόστος. Φέρνει θεραπείες, τεχνογνωσία και πρόσβαση σε λύσεις που οι ασθενείς χρειάζονται. Το Υπουργείο δεν είναι απλώς ταμείο. Κινείται μέσα σε όρια που τίθενται και από τη συνολική δημοσιονομική πολιτική της χώρας.
Αν κάτι έδειξε η συζήτηση της ΕΛ.Ε.Μ.Α., είναι ότι κανείς δεν μπορεί να λύσει μόνος του το πρόβλημα. Η Πολιτεία χρειάζεται κανόνες, δεδομένα και θάρρος να εφαρμόσει δύσκολες αλλαγές. Η βιομηχανία χρειάζεται σταθερότητα, αλλά και αποδοχή ότι η πρόσβαση στην καινοτομία περνά πλέον μέσα από πιο αυστηρή τεκμηρίωση της αξίας της.
Το αν βρισκόμαστε μπροστά σε reset ή σε repeat θα φανεί στην πράξη. Όχι από τις εξαγγελίες, αλλά από το αν το σύστημα θα καταφέρει να μετατρέψει τη μόνιμη πίεση σε πραγματική στρατηγική. Γιατί όσο η δαπάνη συζητείται μόνο ως πρόβλημα, η καινοτομία θα δυσκολεύεται να παρουσιαστεί ως λύση.