Από την Αθηνά Γκόρου
Στην καρδιά κάθε δημόσιας ή ιδιωτικής υγειονομικής δομής βρίσκεται ένα κρίσιμο ερώτημα: πόσο κοστίζει η υγεία; Στην προσπάθεια να δοθεί μια σαφής και δίκαιη απάντηση, τα περισσότερα σύγχρονα συστήματα υγείας παγκοσμίως έχουν στραφεί σε ένα εργαλείο που ονομάζεται DRG – Diagnosis-Related Groups. Ένα σύστημα που φιλοδοξεί να βάλει τάξη στις αποζημιώσεις των νοσοκομείων, αλλά όχι χωρίς αντιδράσεις, παγίδες και στρεβλώσεις.
Τα DRG ή αλλιώς «Διαγνωστικά Ομοιογενείς Ομάδες», είναι ένα μοντέλο ταξινόμησης των ασθενών σε κλινικές κατηγορίες, με βάση το αναμενόμενο κόστος νοσηλείας τους. Με απλά λόγια, κάθε ασθενής, ανάλογα με τη διάγνωση, τις επιπλοκές, την ηλικία, το φύλο και τις ιατρικές πράξεις που του έγιναν, ταξινομείται σε μια συγκεκριμένη ομάδα με προκαθορισμένο κόστος. Αυτό το ποσό αποτελεί τη βάση αποζημίωσης του νοσοκομείου από το κράτος ή τον ασφαλιστικό φορέα.
Στόχος του μοντέλου είναι να ενοποιήσει και να προβλέψει το κόστος, να αποθαρρύνει την υπερβολική παραμονή στο νοσοκομείο ή ακόμη και την καθοδηγούμενη πολλές φορές βραχεία νοσηλεία – με αυξημένες πιθανότητες επιπλοκών – και να ενισχύσει τη διαχειριστική αποτελεσματικότητα. Αντί το κόστος να συνδέεται με τις ημέρες νοσηλείας, συνδέεται πλέον με την «ομάδα» στην οποία ανήκει ο ασθενής.
Σε θεωρητικό επίπεδο, τα DRG υπόσχονται τάξη και διαφάνεια. Βοηθούν στον έλεγχο της σπατάλης, επιτρέπουν την καλύτερη διαχείριση των πόρων και εξασφαλίζουν ότι όλοι οι ασθενείς, με παρόμοια κατάσταση, θα κοστίσουν περίπου το ίδιο.
Η ελληνική πραγματικότητα και η ανάγκη για μεταρρύθμιση
Το κοινό μυστικό ότι το δημόσιο σύστημα υγείας στην Ελλάδα λειτουργούσε χωρίς ενιαίο, τεκμηριωμένο μηχανισμό κοστολόγησης αποκαλύφθηκε περίτρανα το 2010, όταν οι δανειστές – κυρίως η τρόικα – απαίτησαν επίσημα και τεκμηριωμένα στοιχεία για τις νοσοκομειακές δαπάνες.
Το αποτέλεσμα; Μονάδες με τεράστιες διαφορές στην παραγωγικότητα να ενισχύονται με παρόμοιους πόρους, ελλείψεις ελέγχου, ανεξέλεγκτες υπερβάσεις και πλήρης απουσία λογοδοσίας. Έτσι, το 2011 εισήχθη το σύστημα Κλειστών Ενοποιημένων Νοσηλίων (ΚΕΝ), με αυστραλιανά πρότυπα, ως ένα πρώτο βήμα για την κοστολόγηση με βάση τις ιατρικές πράξεις.
Ωστόσο, η εφαρμογή του ήταν πρωτόλεια, χωρίς επαρκή τεχνογνωσία και με κοστολόγηση που δεν ανταποκρινόταν στην ελληνική πραγματικότητα. Η μισθοδοσία και άλλα λειτουργικά κόστη εξαιρούνταν, ενώ έλειπαν κατάλληλα πληροφορικά συστήματα.
Το ΚΕ.ΤΕ.Κ.Ν.Υ. και η νέα εποχή στα DRG
Το 2014 ιδρύθηκε ο πρώτος επίσημος φορέας για την εφαρμογή των DRG στην Ελλάδα: το Κέντρο Τεκμηρίωσης και Κοστολόγησης Νοσοκομειακών Υπηρεσιών (ΚΕ.ΤΕ.Κ.Ν.Υ.), μετεξέλιξη της Εταιρείας Συστήματος Αμοιβών Νοσοκομείων (ΕΣΑΝ)
Ο φορέας είναι επιφορτισμένος όχι μόνο με την ανάπτυξη και συντήρηση του ελληνικού συστήματος (GR-DRG), αλλά και με την τεκμηρίωση του κόστους ανά ιατρική πράξη, τη συλλογή και διάθεση κωδικοποιήσεων στον τομέα της Υγείας και την ανάλυση συγκρίσιμων δεδομένων σε εθνικό επίπεδο.
Το ελληνικό σύστημα DRG σχεδιάστηκε με βάση το γερμανικό πρότυπο και εφαρμόστηκε πιλοτικά το 2019. Από 1η Ιανουαρίου 2025, όλα τα δημόσια νοσοκομεία αποζημιώνονται αποκλειστικά μέσω DRG, με βάση το έργο που παράγουν.
Όπως εξηγεί, μιλώντας στο Dailypharmanews.gr, ο πρόεδρος του ΚΕ.ΤΕ.Κ.Ν.Υ., κ. Παντελής Μεσσαρόπουλος, η μετάβαση αυτή ανοίγει το δρόμο για αναλυτική κοστολόγηση και καθημερινή ροή δεδομένων:
«Από τον Σεπτέμβριο του 2025 θα ξεκινήσει η καταγραφή και ανάλυση του πραγματικού κόστους των DRG ανά περιστατικό. Για πρώτη φορά, η χώρα θα έχει τη δυνατότητα να συγκρίνει κόστος, ποιότητα και αποτελεσματικότητα, όχι για να τιμωρήσει, αλλά για να διορθώσει. Σε ορισμένα DRG ήδη έχουμε προχωρήσει σε σύγκριση και κοστολόγηση δεδομένων, μικρό δείγμα όχι μαζικά όπως θα είναι τον Σεπτέμβριο με την πλατφόρμα σε πλήρη λειτουργία . Με τα όσα στοιχεία λοιπόν ήδη έχουμε, εντοπίζουμε διαφορές κόστους σε ίδια DRG μεταξύ κλινικών και μάλιστα μεγάλες αποκλίσεις. Ορισμένες χειρουργικές επεμβάσεις για παράδειγμα, έχουν διαφοροποίηση ανάλογα με τον γιατρό ακόμη και 20%. Διαφοροποιήσεις υπάρχουν και μέσα στο ίδιο νοσοκομείο μεταξύ γιατρών
Παράλληλα, όπως αναφέρει ο κ. Μεσσαρόπουλος, αναπτύσσεται ψηφιακή πλατφόρμα παρακολούθησης κόστους σε πραγματικό χρόνο, η οποία θα διασυνδέεται αυτόματα με τα πληροφοριακά συστήματα των νοσοκομείων και τον φάκελο των ασθενών , ενώ το ΚΕ.ΤΕ.Κ.Ν.Υ. ήδη συνεργάζεται με την ΕΛΣΤΑΤ και τον ΠΟΥ «ώστε να αξιοποιούνται τα δεδομένα για δείκτες υγείας σε πραγματικό χρόνο, με στόχο τη λήψη τεκμηριωμένων αποφάσεων».
Οι παγίδες και αθέατοι κίνδυνοι των DRG
Στην πράξη όμως, η εφαρμογή των DRG δεν είναι απαλλαγμένη κινδύνων. Σύμφωνα με τη διεθνή εμπειρία όπως καταγράφεται σε σχετικές μελέτες, νοσοκομεία σε αρκετές χώρες, καταφεύγουν σε αμφιλεγόμενες τακτικές, προκειμένου να αυξήσουν τα έσοδά τους.
Ανάμεσα στις πιο διαδεδομένες τακτικές είναι το πρόωρο εξιτήριο ασθενών – μια πρακτική που μειώνει το κόστος αλλά αυξάνει τους κινδύνους επιπλοκών ή επανεισαγωγής. Άλλη συνήθης πρακτική είναι η ελλιπής θεραπεία (undertreatment), με νοσοκομεία να περιορίζουν τις παρεχόμενες υπηρεσίες για οικονομία.
Το cream-skimming είναι η επιλογή ασθενών με ελαφρές, προβλέψιμες παθήσεις που φέρνουν υψηλή αποζημίωση με μικρό κόστος. Στον αντίποδα, οι βαριές περιπτώσεις συχνά αποθαρρύνονται ή αγνοούνται, καθώς αυξάνουν τα έξοδα χωρίς αντίστοιχη οικονομική απόδοση.
Ακόμα πιο συχνό είναι το up-coding – δηλαδή η σκόπιμη «διόγκωση» της διάγνωσης ώστε ο ασθενής να ενταχθεί σε ακριβότερη κατηγορία. Παρότι δύσκολο να αποδειχθεί, το φαινόμενο είναι ευρέως διαδεδομένο σε αρκετά κράτη.
Σύμφωνα με έρευνες, το up-coding παρατηρείται σε διάφορα συστήματα υγείας. Στη Γερμανία για παράδειγμα, εμφανίζεται στον τομέα της νεογνολογίας, όπου παρατηρείται σκόπιμη ταξινόμηση νεογνών ως υψηλού κινδύνου για υψηλότερη αποζημίωση. Στην Ιταλία, εμφανίζεται σε περιπτώσεις τοκετών που χαρακτηρίζονται με επιπλοκές για να δικαιολογηθεί καισαρική επέμβαση. Στη Νορβηγία και την Αγγλία, σχετίζεται με τροποποιήσεις στα στοιχεία των ασθενών, ενώ στη ψυχική υγεία εντοπίζεται κυρίως σε συστήματα αποζημίωσης βάσει δραστηριότητας.
Στο ίδιο μοτίβο κινείται και η προκλητή ζήτηση (supplier-induced demand), όπου ασθενείς που δεν χρειάζονται πραγματική νοσηλεία εισάγονται στο νοσοκομείο με στόχο την αύξηση των αποζημιώσεων.
Στην Ελλάδα, οι φορείς εκφράζουν αντίστοιχες ανησυχίες
Σύμφωνα με μελέτη του ΕΚΠΑ, «Μελέτη Εφαρμογής του συστήματος DRG διεθνώς: αποτελέσματα συστηματικής ανασκόπησης» οι ελληνικοί φορείς που συμμετείχαν σε αυτή (νοσοκομειακοί γιατροί, εκπρόσωποι του ΕΟΠΥΥ, του Υπουργείου Υγείας, στελέχη νοσοκομείων και της ΗΔΙΚΑ) αναγνωρίζουν τα πλεονεκτήματα, σχετικά με τη μείωση της γραφειοκρατίας, την ακριβή τιμολόγηση και την κατάρτιση τεκμηριωμένων προϋπολογισμών, με στόχο τη βελτίωση των παρεχόμενων υπηρεσιών, ωστόσο, εκφράζουν ανησυχία για τις διεθνώς παρατηρούμενες στρεβλώσεις, φοβούμενοι ότι τέτοια φαινόμενα μπορεί να επαναληφθούν και στην Ελλάδα.
Ενδεικτική είναι και η τοποθέτηση εκπροσώπου ΚΕ.ΤΕ.Κ.Ν.Υ., ο οποίος έκανε λόγο για σοβαρό κίνδυνο χειραγώγησης του συστήματος εάν δεν υπάρχουν ισχυροί ελεγκτικοί μηχανισμοί και διαφανής διαχείριση.
Επιπλέον η ανησυχία των ελληνικών εμπλεκομένων φορέων αφορά και στην τεχνική υλοποίηση. Σε ενδεχόμενη αδυναμία διασύνδεσης των συστημάτων ή τη μη λειτουργία διασύνδεσης με τον φάκελο του ασθενούς, την ανεπαρκή εκπαίδευση του προσωπικού και τη δημιουργική λογιστική η οποία μπορεί α νοθεύσει την εικόνα και τα αποτελέσματα του κάθε νοσοκομείου
Από τη μεριά του, ο πρόεδρος του ΚΕ.ΤΕ.Κ.Ν.Υ. εξηγεί ότι η νέα πλατφόρμα συλλογής οικονομικών στοιχείων από τα νοσοκομεία θα ενισχύσει σημαντικά τη διαφάνεια και την αξιοπιστία του συστήματος, επισημαίνοντας κι εκείνος, ωστόσο, ότι εάν δεν υπάρχει ελεγκτικός μηχανισμός και διαφάνεια, το σύστημα μπορεί να χειραγωγηθεί – όχι μόνο σε επίπεδο αποζημιώσεων αλλά και σε επίπεδο εικόνας του νοσοκομείου.
Ένα εργαλείο, όχι μαγική λύση
Εν κατακλείδι, τα DRG δεν είναι μαγική λύση. Είναι όμως ένα εργαλείο. Και όπως κάθε εργαλείο, η αποτελεσματικότητά του εξαρτάται από το πώς και από ποιον χρησιμοποιείται. Η εφαρμογή τους στην Ελλάδα αποτέλεσε μια αναγκαία μεταρρύθμιση, αλλά χωρίς παράλληλο έλεγχο, διαφάνεια και θεσμική υποστήριξη, εγκυμονεί κινδύνους υποβάθμισης της φροντίδας.
Η πρόκληση για το μέλλον δεν είναι απλώς να αποζημιώνονται σωστά τα νοσοκομεία, αλλά να διασφαλιστεί ότι η αποζημίωση αυτή δεν γίνεται εις βάρος του ασθενή. Γιατί η περίθαλψη, ακόμα και όταν κοστολογείται, δεν παύει να οφείλει είναι πρωτίστως ανθρώπινη.
