Από τον Τάκη Μαραλέτο
Στο Οικονομικό Φόρουμ των Δελφών, o Yπουργός υγείας και ο κλάδος των φαρμάκων βρέθηκαν σε σπάνια σύγκλιση για το πού πάει η Ευρώπη, αλλά σε ευθεία ρήξη για το τι φταίει στην Ελλάδα.
Υπήρχε μια στιγμή στο πάνελ της Τετάρτης στους Δελφούς που άξιζε να την αποτυπώσεις αυτούσια. Ο υπουργός Υγείας Άδωνις Γεωργιάδης, μόλις είχε ακούσει τον πρόεδρο του ΣΦΕΕ Ολύμπιο Παπαδημητρίου να διαφωνεί ανοιχτά μαζί του, του έδωσε τον λόγο από μόνος του. «Όσο μας επιτρέπει η κυρία Κοβέσι έχουμε ακόμη δημοκρατία», σχολίασε με ειρωνεία, σε μια παρατήρηση που ήταν ταυτόχρονα αυτοαναφορική, πολιτική και αποκαλυπτική.
Αυτό που εκτυλίχθηκε γύρω από εκείνη τη στιγμή δεν ήταν απλώς μια συζήτηση για φάρμακα και επιστροφές. Ήταν μια εκ βαθέων αντιπαράθεση για δύο διαφορετικές αναγνώσεις της ίδιας πραγματικότητας και για το πως διαχειρίζεται καθείς την αφήγηση σε έναν χώρο που ξοδεύει δισεκατομμύρια και αφορά εκατομμύρια ασθενείς.
Το ευρωπαϊκό φόντο που δεν αλλάζει από ευσεβείς πόθους
Πριν μπούμε στα ελληνικά, αξίζει να σταθούμε στο πλαίσιο, γιατί χωρίς αυτό καμία εγχώρια συζήτηση δεν βγάζει νόημα.
Στις αρχές του 2000, η Ευρώπη αντιπροσώπευε σχεδόν τα μισά της παγκόσμιας φαρμακευτικής έρευνας. Σήμερα, σύμφωνα με στοιχεία της ING, το αμερικανικό μερίδιο στην παγκόσμια R&D έχει φτάσει στο 55%, ενώ η Ευρώπη έχει κατρακυλήσει στο 26%. Σε δύο γενιές, η γηραιά ήπειρος έχει χάσει σχεδόν τα μισά της από το παγκόσμιο παιχνίδι της καινοτομίας.
Ο Γεωργιάδης το είπε με τον τρόπο του: «Στις αρχές του 2000 η Ευρώπη ήταν στα 2/3 των εφευρέσεων φαρμάκων σε σχέση με τις ΗΠΑ. 25 χρόνια μετά η Αμερική έχει φύγει επτά φορές πιο πάνω. Την έχει περάσει η Κίνα, το ίδιο και η Ινδία». Ο Παπαδημητρίου πρόσθεσε τους αριθμούς: σε ένα μόνο έτος, η Κίνα επένδυσε 109 δισ. ευρώ σε έρευνα και ανάπτυξη, έναντι 52 δισ. από ολόκληρη την Ευρώπη.
Τα νούμερα αυτά δεν είναι εκτιμήσεις, τα αντλούν και οι δύο από τα επίσημα στοιχεία της EFPIA. Και συμφωνούν απόλυτα με ό,τι επιβεβαίωσε τον Απρίλιο η CNBC σε αναφορά της: οι ευρωπαϊκές εταιρείες biotech λαμβάνουν πέντε έως δέκα φορές λιγότερα venture capital σε σχέση με τις αμερικανικές. Δέκα χρόνια πριν, τα κινεζικά μόρια αντιπροσώπευαν 4% του παγκόσμιου pipeline φαρμάκων. Σήμερα, πλησιάζουν το ένα τρίτο.
Στο ίδιο αυτό κλίμα, η EFPIA με τη γενική διευθύντρια Nathalie Moll να το διατυπώνει χωρίς διπλωματία, ζητά «εξάλειψη των κυβερνητικών clawbacks και φόρων», που τα χαρακτηρίζει τροχοπέδη για τις επενδύσεις και για την πρόσβαση των ασθενών σε νέες θεραπείες.
Εδώ ακριβώς αρχίζει η ελληνική εκδοχή του ίδιου διλήμματος να γίνεται πολύ πιο σύνθετη.
Clawback: το εργαλείο που έγινε αυτοσκοπός
Ο Γεωργιάδης ήταν κατηγορηματικός, το clawback δεν καταργείται. «Θα υπάρχει όσο υπάρχει η ηλιακή ενέργεια», είπε. Και στη συνέχεια αντέκρουσε αυτό που ο ίδιος χαρακτήρισε «γνωστούς μύθους» που διακινεί ο κλάδος, υποστηρίζοντας ότι η Ελλάδα είναι «πιο γαλαντόμα» στην πρόσβαση φαρμάκων από οποιαδήποτε άλλη ευρωπαϊκή χώρα.
Ο Παπαδημητρίου, από την πλευρά του, άφησε να εννοηθεί το αντίθετο και όχι αβάσιμα. Στο Patient Think Tank Summit του ΣΦΕΕ, μόλις μία μέρα πριν τους Δελφούς, είχε ακουστεί με σαφήνεια ότι μόνο περίπου το 5% των ασθενών με σπάνια νοσήματα έχουν πρόσβαση σε θεραπεία. Οι εκπρόσωποι των ασθενών μίλησαν για καθυστερήσεις ένταξης φαρμάκων μέσω ΣΗΠ και ΙΦΕΤ, για ανικανοποίητες ιατρικές ανάγκες (unmet medical needs) που παραμένουν αναγνωρισμένες μεν, ελάχιστα αντιμετωπισμένες δε.
Το παράδοξο του clawback ως μηχανισμού είναι γνωστό στον χώρο αλλά σπάνια εξηγείται με ειλικρίνεια στο ευρύ κοινό. Όταν ένα φάρμακο εγγράφεται στη θετική λίστα και η συνταγογράφησή του αυξηθεί, η εταιρεία καλείται να επιστρέψει μέρος των εσόδων της πάνω από ένα καθορισμένο όριο δαπάνης. Στη θεωρία, αυτό λειτουργεί ως ασφαλιστική δικλίδα για τον προϋπολογισμό υγείας. Στην πράξη, όταν οι επιστροφές φτάνουν σε επίπεδα που κάνουν αδύνατη την πρόβλεψη κερδοφορίας, η εταιρεία απλώς αποφεύγει να αιτηθεί ένταξη ή καθυστερεί. Ο ασθενής δεν βλέπει το φάρμακο. Ο προϋπολογισμός δεν επιβαρύνεται. Όλοι είναι «ικανοποιημένοι», εκτός από αυτόν που έχει την ανάγκη.
Το γεγονός ότι φέτος αναμένεται ένα «Ταμείο Καινοτομίας» ή Ταμείο Μεταβατικής Αποζημίωσης, στη γλώσσα του υπουργείου, που θα προσφέρει μειωμένο clawback ως κίνητρο ένταξης φαρμάκων είναι, στην ουσία, παραδοχή ότι το υπάρχον σύστημα αποτελεί τροχοπέδη.
Η εικόνα που δίνουμε έξω
Υπάρχει ένα ερώτημα που σπάνια τίθεται ευθέως: τι βλέπει μία φαρμακευτική εταιρεία όταν αξιολογεί την Ελλάδα ως αγορά;
Βλέπει μια χώρα με υψηλές τυπικές τιμές αλλά πρακτικά χαμηλές πραγματικές αποδόσεις λόγω clawback. Βλέπει καθυστερήσεις δεκαετιών στην αξιολόγηση και ένταξη φαρμάκων. Βλέπει γραφειοκρατικό περιβάλλον για τις κλινικές μελέτες που ο ίδιος ο υπουργός ομολογεί ότι μόλις άρχισε να βελτιώνεται. Και βλέπει μια αγορά μεσαίου μεγέθους, με ΑΕΠ που μόλις έχει ανακάμψει, χωρίς ιδιαίτερη διαπραγματευτική ισχύ.
Οι 272 αιτήσεις κλινικών μελετών το 2025, σε σχέση με 150 το 2019, είναι σημαντική πρόοδος. Ο Γεωργιάδης το επισήμανε με δίκαιη υπερηφάνεια. Αλλά η χώρα παραμένει στη μέση της ευρωπαϊκής κατάταξης, σε μια εποχή που οι χώρες που ανεβαίνουν ψηλά όπως η Ισπανία, το Βέλγιο, η Πολωνία έχουν κάνει την προσέλκυση κλινικών μελετών εθνική στρατηγική, με ειδικά κίνητρα και αποκλειστική χρηματοδότηση.
Εδώ βρίσκεται η χαμένη ευκαιρία που κανείς δεν αναφέρει επαρκώς στη δημόσια συζήτηση. Η Ελλάδα διαθέτει εξαιρετικά πανεπιστημιακά νοσοκομεία, υψηλής κατάρτισης γιατρούς με ευρωπαϊκή εκπαίδευση, και ταχύτατα αναπτυσσόμενο Εθνικό Ηλεκτρονικό Φάκελο Υγείας που, αν αξιοποιηθεί, μπορεί να αποτελέσει ανταγωνιστικό πλεονέκτημα για real-world data στις κλινικές μελέτες. Κανένα από αυτά δεν έχει μετατραπεί σε συστηματική επενδυτική πρόταση προς τη διεθνή φαρμακευτική βιομηχανία.
Μπορούμε να πληρώσουμε την καινοτομία;
Ο ειδικός αναλυτής της ING που επικαλέστηκε το CNBC, αναφερόμενος στα κράτη-μέλη της ΕΕ, είπε κάτι που αφορά απευθείας την Ελλάδα, «Τα εθνικά κυβερνητικά επίπεδα δεν έχουν συνειδητοποιήσει την επείγουσα ανάγκη. Πυροβολάμε τον εαυτό μας στο πόδι με τους εσωτερικούς φραγμούς που δημιουργεί η εθνική μας ρύθμιση».
Η Ελλάδα ξοδεύει περίπου 2,2 δισ. ευρώ ετησίως σε φαρμακευτική δαπάνη μέσω ΕΟΠΥΥ. Η κυβέρνηση Μητσοτάκη αύξησε τη δαπάνη κατά 700-800 εκατ. ευρώ σε σχέση με το παρελθόν. Σύμφωνα με τον Γεωργιάδη αυτό είναι αναμφισβήτητη πρόοδος. Αλλά η χώρα εξακολουθεί να δαπανά σημαντικά λιγότερα ως ποσοστό ΑΕΠ σε σχέση με τον ευρωπαϊκό μέσο όρο, ενώ ταυτόχρονα ο πληθυσμός γηράσκει με ρυθμούς που θα επιταχύνουν τις ανάγκες.
Το ερώτημα «μπορούμε να πληρώσουμε την καινοτομία;» είναι λάθος διατυπωμένο. Το σωστό ερώτημα είναι: «τι κοστίζει να μην την πληρώσουμε;». Ο ασθενής που δεν λαμβάνει έγκαιρα μια στοχευμένη ογκολογική θεραπεία και καταλήγει στη χημειοθεραπεία πλατιάς δράσης κοστίζει περισσότερο στο σύστημα και ασύγκριτα περισσότερο στον ίδιο. Ο ασθενής με σπάνιο νόσημα που δεν εντάσσεται στη θεραπεία, ενώ η Γερμανία και η Γαλλία το κάνουν εδώ και χρόνια, είναι μια ανισότητα που δεν εξηγείται από οικονομική αδυναμία. Εξηγείται μόνο από πολιτική επιλογή.
Πού καταλήγει η αντιπαράθεση
Η στιγμή που ο Γεωργιάδης έδωσε το μικρόφωνο στον Παπαδημητρίου στους Δελφούς ήταν ουσιαστικά παραδοχή ότι η αντιπαράθεση αυτή δεν έχει νικητή και δεν πρόκειται να έχει σύντομα.
Οι κυβερνήσεις έχουν λόγους να διατηρούν το clawback. Ο προϋπολογισμός πιέζεται, η πολιτική του φαρμάκου είναι αόρατη στον ψηφοφόρο, και η εύκολη κατηγορία κατά των «πολυεθνικών» ανακουφίζει. Ο κλάδος έχει λόγους να πιέζει. Οι αγορές με υψηλό clawback αποθαρρύνουν επενδύσεις. Οι ασθενείς βρίσκονται ανάμεσά τους, χωρίς επαρκή εκπροσώπηση στο τραπέζι.
Αυτό που φαίνεται να αλλάζει ελαφρά το τοπίο είναι η ευρωπαϊκή διάσταση. Η αναθεώρηση της φαρμακευτικής νομοθεσίας της ΕΕ, το Biotech Act, η πίεση των αμερικανικών δασμών και η κινεζική ανάδυση ως R&D κέντρο δημιουργούν έναν εξωτερικό καταλύτη που δύσκολα μπορεί να αγνοηθεί. Αν η Ευρώπη αποτύχει να επανακτήσει ανταγωνιστικότητα στη φαρμακευτική καινοτομία, η Ελλάδα δεν θα υποστεί απλώς τις συνέπειες, θα ήταν από τις πρώτες χώρες που θα τις νιώσει, λόγω μεγέθους και ευαλωτότητας.
Τα SPC φίλτρα στη συνταγογράφηση, τα θεραπευτικά πρωτόκολλα στον «Άγιο Σάββα», ο ηλεκτρονικός φάκελος υγείας είναι πραγματικά βήματα. Αλλά η απόσταση από βήματα σε στρατηγική παραμένει μεγάλη.
Στους Δελφούς, εκεί που κάποτε δίνονταν χρησμοί, δύο άνθρωποι κοίταξαν στον ίδιο ορίζοντα και είδαν διαφορετικά πράγματα. Ο ένας είδε μια Ευρώπη που κινδυνεύει αλλά μια Ελλάδα που κάνει ό,τι μπορεί. Ο άλλος είδε μια Ευρώπη που κινδυνεύει και μια Ελλάδα που μπορούσε να κάνει πολύ περισσότερα.
Ο ασθενής, αυτός που αναμένει, αδιαφορεί για το ποιος έχει δίκιο. Του χρειάζεται το φάρμακο.