Φανταστείτε δύο ασθενείς που φτάνουν την ίδια ώρα στα επείγοντα. Και οι δύο έχουν πυρετό, δυσκολεύονται να αναπνεύσουν και είναι μπερδεμένοι. Οι εξετάσεις δείχνουν λοίμωξη και η κλινική εικόνα είναι σχεδόν ίδια. Κι όμως, στον πρώτο το ανοσοποιητικό σύστημα μπορεί να βρίσκεται σε υπερδιέγερση, ενώ στον δεύτερο να έχει σχεδόν «σβήσει». Αυτή η διαπίστωση, ότι πίσω από την ίδια εικόνα κρύβονται διαφορετικοί μηχανισμοί νόσου, αλλάζει τον τρόπο που η σύγχρονη ιατρική αντιμετωπίζει τη σήψη. Η ελληνική ερευνητική κοινότητα βρίσκεται στην πρώτη γραμμή αυτής της αλλαγής.
Από τη Ρούλα Σκουρογιάννη
Μια απειλή με παγκόσμιες διαστάσεις
Η σήψη είναι μια απειλητική για τη ζωή δυσλειτουργία οργάνων, που προκαλείται όταν η απάντηση του οργανισμού σε μια λοίμωξη βγαίνει εκτός ελέγχου. Δεν είναι σπάνια. Σύμφωνα με τη μεγαλύτερη μελέτη που έχει γίνει στο θέμα, το 2017 καταγράφηκαν περίπου 48,9 εκατομμύρια περιστατικά σήψης παγκοσμίως και 11 εκατομμύρια θάνατοι σχετιζόμενοι με αυτήν, δηλαδή το 19,7% του συνόλου των θανάτων στον πλανήτη. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας σημειώνει ότι σχεδόν τα μισά περιστατικά, γύρω στα 20 εκατομμύρια, αφορούν παιδιά κάτω των πέντε ετών. Η μεγάλη πλειονότητα εμφανίζεται σε χώρες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος, περίπου το 85% των περιστατικών.
Υπάρχει και μια πιο αισιόδοξη πλευρά. Η ίδια ανάλυση δείχνει ότι η τυποποιημένη ως προς την ηλικία θνησιμότητα μειώθηκε κατά 52,8% από το 1990 έως το 2017. Η πρόοδος, δηλαδή, είναι εφικτή. Ο ΠΟΥ υπενθυμίζει όμως ότι η σήψη μπορεί να αφήνει σοβαρή μακροχρόνια νοσηρότητα, ενώ το 2017 η Παγκόσμια Συνέλευση Υγείας υιοθέτησε ψήφισμα για τη βελτίωση της πρόληψης, της διάγνωσης και της κλινικής διαχείρισής της. Παράλληλα, η αντοχή των μικροβίων στα αντιβιοτικά περιπλέκει την εικόνα: το 2019 εκτιμήθηκαν 4,95 εκατομμύρια θάνατοι συνδεδεμένοι με αντιμικροβιακή αντοχή, εκ των οποίων 1,27 εκατομμύρια απευθείας αποδιδόμενοι σε αυτήν.
Ένα συνέδριο εργασίας για το επόμενο βήμα
Σε αυτό το φόντο πραγματοποιήθηκε στην Αθήνα το Πανελλήνιο Συνέδριο «The daily concern for the critically ill: EMBRACE the FUTURE», το επετειακό συνέδριο της Ελληνικής Εταιρείας Χημειοθεραπείας. Διεξήχθη από τις 25 έως τις 27 Σεπτεμβρίου, ενώ στις 24 Σεπτεμβρίου είχε προηγηθεί κλειστή επιστημονική συνάντηση. Το διοργάνωσε η Ελληνική Εταιρεία Χημειοθεραπείας σε συνεργασία με το Ελληνικό Ινστιτούτο Μελέτης της Σήψης. Στις εργασίες συμμετείχαν κορυφαίοι επιστήμονες και εκπρόσωποι διεθνών και ευρωπαϊκών οργανισμών, μεταξύ των οποίων οι Marco Cavaleri, Djillali Annane, Murat Akova, Derek Angus και Antonio Artigas Raventós.
Στο επίκεντρο βρέθηκαν δύο κρίσιμα ερωτήματα: πώς θα αναγνωρίζεται ο ασθενής που κινδυνεύει πριν επιδεινωθεί και πώς θα επιλέγεται η θεραπεία με βάση το ιδιαίτερο ανοσολογικό του προφίλ. Ο Πρόεδρος της Εταιρείας, Καθηγητής Ευάγγελος Γιαμαρέλλος-Μπουρμπούλης, περιέγραψε το πνεύμα της διοργάνωσης: «Το EMBRACE the FUTURE δεν ήταν ένας απολογισμός των τελευταίων 20 ετών. Ήταν μια συνάντηση εργασίας για το τι πρέπει να αλλάξει από εδώ και πέρα. Σήμερα γνωρίζουμε ότι πίσω από την ίδια κλινική εικόνα μπορεί να βρίσκονται διαφορετικοί μηχανισμοί νόσου και ότι κάθε ασθενής χρειάζεται να αντιμετωπίζεται με βάση το δικό του προφίλ. Το μεγάλο στοίχημα είναι να αναγνωρίζουμε εγκαίρως ποιος κινδυνεύει, να βρισκόμαστε μπροστά από τα γεγονότα και να προσφέρουμε τη σωστή θεραπεία στη σωστή στιγμή. Η επιστημονική πρόοδος έχει πραγματική αξία όταν μπορεί να μετατραπεί σε όφελος για τον ασθενή».
Η ελληνική έρευνα υπό διεθνή αξιολόγηση
Αυτό που ξεχώρισε το συνέδριο από ένα συμβατικό επιστημονικό γεγονός ήταν η εναρκτήρια ημέρα του. Τέσσερα ερευνητικά προγράμματα της Ελληνικής Ομάδας Μελέτης της Σήψης, τα IMPRESS, PROMISE, CLASSIFY και EXTENT, δεν παρουσιάστηκαν απλώς. Αξιολογήθηκαν ουσιαστικά από τους καθηγητές Djillali Annane, Murat Akova και Antonio Artigas Raventós.
Τα προγράμματα μελετούν διαφορετικούς βιοδείκτες, θεραπευτικές παρεμβάσεις και στάδια εξέλιξης της σήψης, από την προσέλευση στα επείγοντα έως τη νοσηλεία στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Η CLASSIFY έχει ήδη ξεκινήσει σε νοσοκομεία της Αθήνας και της περιφέρειας. Για την PROMISE βρίσκονται σε εξέλιξη οι πρώτες διαδικασίες ενεργοποίησης, ενώ η EXTENT επικεντρώνεται κυρίως σε ασθενείς που νοσηλεύονται σε ΜΕΘ.
Η φιλοσοφία τους είναι κοινή. Το ζητούμενο δεν είναι να βρεθεί ένας μοναδικός δείκτης ή ένα φάρμακο για όλους. Είναι να προσδιοριστεί ποιος συνδυασμός βιοδεικτών, κλινικών χαρακτηριστικών και θεραπευτικών παρεμβάσεων μπορεί να βοηθήσει τον συγκεκριμένο ασθενή, στη συγκεκριμένη φάση της νόσου. Αυτός είναι ο πυρήνας της εξατομικευμένης αντιμετώπισης της σήψης.
Η ίδια εικόνα, διαφορετικοί μηχανισμοί
Η σήψη παραμένει μία από τις σοβαρότερες προκλήσεις για τα συστήματα υγείας, επειδή δεν συμπεριφέρεται το ίδιο σε όλους. Μπορεί να ξεκινήσει με περιορισμένα ή μη ειδικά συμπτώματα, να εξελιχθεί γρήγορα και να μην ακολουθήσει την ίδια πορεία από ασθενή σε ασθενή. Ο πυρετός, η δύσπνοια ή η νοητική σύγχυση μπορεί να είναι μόνο η «κορυφή του παγόβουνου». Από κάτω λειτουργούν διαφορετικοί βιολογικοί και ανοσολογικοί μηχανισμοί, και αυτό σημαίνει ότι δύο ασθενείς με φαινομενικά ίδια συμπτώματα δεν χρειάζονται κατ’ ανάγκη την ίδια θεραπεία. Οι δύο δεκαετίες οργανωμένης ελληνικής έρευνας έχουν συμβάλει στην ανάπτυξη νέων βιοδεικτών, ταχύτερων διαγνωστικών μεθόδων και εργαλείων για την έγκαιρη αναγνώριση του ασθενούς που κινδυνεύει.
Ανοσοθεραπεία με οδηγό το ανοσολογικό προφίλ
Τα αποτελέσματα της κλινικής μελέτης IMMUNOSEP βρέθηκαν στο επίκεντρο του συνεδρίου. Η μελέτη, που δημοσιεύτηκε στο JAMA, ήταν μια διπλά τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη φάσης 2b, που πραγματοποιήθηκε σε έξι χώρες: Γερμανία, Ελλάδα, Ιταλία, Ολλανδία, Ρουμανία και Ελβετία. Συμμετείχαν 276 ασθενείς.
Η λογική της βασίστηκε στο ότι σε ορισμένους ασθενείς με σήψη το ανοσοποιητικό σύστημα βρίσκεται σε υπερδιέγερση, ενώ σε άλλους παρουσιάζει σημαντική καταστολή. Οι ερευνητές διέκριναν δύο ομάδες. Η πρώτη έχει χαρακτηριστικά συνδρόμου τύπου ενεργοποίησης των μακροφάγων (MALS), με υψηλά επίπεδα φερριτίνης, ενώ η δεύτερη εμφανίζει ανοσοπαράλυση με χαμηλή έκφραση του HLA-DR. Για την πρώτη χρησιμοποιήθηκε η αναστολή της ιντερλευκίνης-1 με anakinra, και για τη δεύτερη το διεγερτικό του ανοσοποιητικού ιντερφερόνη-γάμμα. Η έγκαιρη αναγνώριση του προφίλ του κάθε ασθενούς ήταν, δηλαδή, προϋπόθεση της θεραπείας.
Το αποτέλεσμα: βελτίωση της οργανικής δυσλειτουργίας έως την ένατη ημέρα καταγράφηκε στο 35,1% των ασθενών που έλαβαν την εξατομικευμένη ανοσοθεραπεία, έναντι 17,9% στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου. Για να διαβαστούν σωστά τα ευρήματα χρειάζεται ισορροπία. Η δημοσιευμένη ανάλυση σημειώνει ότι η προσέγγιση δεν μείωσε τη βραχυπρόθεσμη θνησιμότητα. Επίσης, η αναιμία ήταν συχνότερη με την anakinra και οι αιμορραγικά συμβάματα με την ιντερφερόνη-γάμμα. Ο συντονιστής του ευρωπαϊκού προγράμματος, Mihai Netea, επισημαίνει ακόμα ότι τα φάρμακα χορηγήθηκαν 36 έως 48 ώρες μετά την έναρξη της σήψης, γεγονός που αφήνει περιθώριο καλύτερων αποτελεσμάτων αν η καθυστέρηση μειωθεί.
Τα ευρήματα ενισχύουν την προοπτική της εξατομικευμένης ανοσοθεραπείας. Δεν σημαίνουν όμως ότι η προσέγγιση μπορεί να εφαρμοστεί άμεσα και με τον ίδιο τρόπο σε κάθε νοσοκομείο. Αποτελούν ένα σημαντικό βήμα για τη διαμόρφωση νέων επιστημονικών συστάσεων και τη σταδιακή μετάβαση της ιατρικής ακριβείας στην κλινική πράξη. Η ιδέα δεν είναι εντελώς καινούργια: παλαιότερες μελέτες με anakinra στη σήψη δεν έδειξαν συνολικό όφελος επιβίωσης, αλλά μεταγενέστερες αναλύσεις έδειξαν καλύτερα αποτελέσματα σε ασθενείς με χαρακτηριστικά τύπου MALS. Η IMMUNOSEP δοκίμασε αυτή την υπόθεση με στοχευμένη επιλογή ασθενών.
Να αναγνωριστεί ο κίνδυνος πριν από την επιδείνωση
Μία από τις δυσκολότερες προκλήσεις είναι ο ασθενής που προσέρχεται φαινομενικά χωρίς κίνδυνο στα επείγοντα, αλλά μπορεί μέσα στις επόμενες ώρες να επιδεινωθεί απότομα. Σε αυτό το χρονικό παράθυρο εστιάζει η μελέτη PROMISE, με τη συμμετοχή δέκα Τμημάτων Επειγόντων Περιστατικών από όλη την Ελλάδα. Με μια μικρή ποσότητα αίματος από το δάχτυλο και τη χρήση φορητής συσκευής, μετρώνται μέσα σε λίγα λεπτά βιοδείκτες που μπορούν να δείξουν αν η ζωή του ασθενούς κινδυνεύει ή όχι. Αν επιβεβαιωθεί στην πράξη, αυτό σημαίνει περισσότερες αποφάσεις βασισμένες σε δεδομένα και λιγότερα περιστατικά που θα «ξεφύγουν».
Η ελληνική προεδρία ως ευκαιρία
Η διεθνής αναγνώριση της ελληνικής συμβολής ήταν από τα πιο ισχυρά μηνύματα του συνεδρίου. Οι καθηγητές Antonio Artigas από το Πανεπιστήμιο της Βαρκελώνης, Murat Akova από το Πανεπιστήμιο Hacettepe της Άγκυρας και Djillali Annane από το Πανεπιστήμιο της Σορβόννης ζήτησαν δημόσια τη συμβουλευτική συνδρομή της Ελληνικής Εταιρείας Χημειοθεραπείας και του Προέδρου της. Ανέδειξαν την Ελληνική Προεδρία του Συμβουλίου της Ευρωπαϊκής Ένωσης, το δεύτερο εξάμηνο του 2027, ως ευκαιρία να τεθεί η σήψη στο επίκεντρο της ευρωπαϊκής συζήτησης για την υγεία. Στόχος είναι η αξιοποίηση της ελληνικής εμπειρίας σε τρεις άξονες: πρόληψη, έγκαιρη αναγνώριση και αντιμετώπιση.
Τι σημαίνει όλο αυτό για τον ασθενή
Για το κοινό το βασικό μήνυμα παραμένει απλό και δεν αλλάζει: η σήψη είναι ιατρική έκτακτη ανάγκη και ο χρόνος μετράει. Πυρετός, δύσπνοια, νοητική σύγχυση ή ραγδαία επιδείνωση της κατάστασης μετά από λοίμωξη χρειάζονται άμεση ιατρική εκτίμηση. Η νέα επιστημονική προσέγγιση δεν αντικαθιστά την ταχύτητα, την προσθέτει. Στόχος είναι να ξέρουμε νωρίτερα ποιος κινδυνεύει και να δίνουμε στον καθένα τη θεραπεία που ταιριάζει στη δική του βιολογία.