Από τον Χαράλαμπο Πετρόχειλο
Με αφορμή τον εορτασμό της Ημέρας Κλινικών Μελετών τόσο η πολιτεία όσο και φορείς που κινούνται στο χώρο του φαρμάκου ανέδειξαν τη σημασία που έχουν οι κλινικές μελέτες για την πρόοδο της ιατρικής και τη βελτίωση της ζωής των ασθενών γενικότερα αλλά και σε ό,τι αφορά τη χώρα μας ειδικότερα για τη συμβολή που μπορούν να έχουν στη βιωσιμότητα του συστήματος υγείας.
Το Υπουργείο Υγείας με ειδική συνέντευξη Τύπου αλλά και η Ακαδημαϊκή κοινότητα (η θεραπευτική Κλινική του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών), οι φαρμακευτικές εταιρείες (ο Σύνδεσμος Φαρμακευτικών Επιχειρήσεων Ελλάδος) και οι ασθενείς με ανακοινώσεις τους τόνισαν αυτή τη σημασία.
Σήμερα το DailyPharmaNews φιλοξενεί άρθρο του φαρμακοποιού κ. Κώστα Κάσσανδρου, MSc, Προέδρου του Φαρμακευτικού Συλλόγου Χαλκιδικής, Μέλους της Επιστημονικής Επιτροπής του Πανελλήνιου Φαρμακευτικού Συλλόγου και Υποψήφιου Διδάκτορα στην Ιατρική του Δημοκρίτειου Πανεπιστημίου Θράκης, με θέμα τον ρόλο του κοινοτικού φαρμακείου στο μετεγκριτικό στάδιο της φαρμακευτικής έρευνας.
Ως μέλος της Ελληνικής Εταιρείας Φαρμακοεπιδημιολογίας (ΕΛΕΦΕΠ), με ερευνητικό έργο στο πεδίο της φαρμακοεπιδημιολογίας, ο κ. Κάσσανδρος αναδεικνύει τη σημασία της φαρμακοεπαγρύπνησης και της φαρμακοεπιδημιολογικής παρακολούθησης μετά την κυκλοφορία ενός φαρμάκου, υπογραμμίζοντας τον κρίσιμο ρόλο που μπορεί να έχει ο φαρμακοποιός της κοινότητας σε αυτό το οικοσύστημα.
Ακολουθεί το άρθρο του κ. Κασσάνδρου:
Ημέρα Κλινικών Δοκιμών: από την ελεγχόμενη τεκμηρίωση στη μετεγκριτική επιτήρηση
Η Ημέρα Κλινικών Δοκιμών, που τιμάται κάθε χρόνο στις 20 Μαΐου, συνδέεται ιστορικά με τον James Lind και τη μελέτη του 1747 για το σκορβούτο σε ναυτικούς. Η σημασία αυτής της αναφοράς δεν βρίσκεται μόνο στην ιστορικότητά της, αλλά στο ότι ανέδειξε μια αρχή που παραμένει θεμελιώδης: η θεραπευτική υπόθεση χρειάζεται συγκριτική αξιολόγηση, συστηματική παρατήρηση και τεκμηρίωση πριν ενσωματωθεί στην πράξη. Η σύγχρονη κλινική έρευνα αποτελεί ακριβώς αυτή τη θεσμοποιημένη διαδικασία μετάβασης από τη βιολογική λογική στην κλινική απόδειξη.
Η ανάπτυξη ενός φαρμάκου ακολουθεί διαδοχικές φάσεις, καθεμία από τις οποίες απαντά σε διαφορετικό επιστημονικό ερώτημα. Η Φάση Ι αποτελεί την πρώτη συστηματική χορήγηση στον άνθρωπο και εστιάζει κυρίως στην αρχική ασφάλεια, στη δοσολογία, στη φαρμακοκινητική και στη φαρμακοδυναμική. Συνήθως περιλαμβάνει περίπου 20 έως 100 υγιείς εθελοντές ή ασθενείς, ανάλογα με τη φύση της θεραπείας και της νόσου. Σε αυτό το στάδιο δεν τεκμηριώνεται ακόμη η θεραπευτική αξία, αλλά καθορίζεται αν η ουσία μπορεί να προχωρήσει σε περαιτέρω κλινική αξιολόγηση με αποδεκτό αρχικό προφίλ κινδύνου.
Η Φάση ΙΙ μεταφέρει την αξιολόγηση σε ασθενείς με τη νόσο ή την κατάσταση-στόχο και συνήθως περιλαμβάνει έως μερικές εκατοντάδες συμμετέχοντες. Εδώ διερευνάται το αρχικό σήμα αποτελεσματικότητας, η σχέση δόσης-απόκρισης, η ανεκτικότητα και η συχνότητα συχνότερων ανεπιθύμητων ενεργειών. Είναι ουσιαστικά η φάση στην οποία μια φαρμακολογική υπόθεση αρχίζει να ελέγχεται ως πιθανή θεραπευτική παρέμβαση. Η Φάση ΙΙΙ, αντίθετα, έχει επιβεβαιωτικό χαρακτήρα. Περιλαμβάνει μεγαλύτερους πληθυσμούς, συχνά περίπου 300 έως 3.000 ασθενείς, και αξιολογεί την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια έναντι placebo ή valid comparator, με σκοπό τη δημιουργία της τεκμηριωτικής βάσης για την άδεια κυκλοφορίας, τις ενδείξεις, τη δοσολογία, τις αντενδείξεις και τις βασικές προειδοποιήσεις.
Η επιστημονική αξία των προεγκριτικών φάσεων δεν εξαρτάται μόνο από τον αριθμό των συμμετεχόντων, αλλά από τη μεθοδολογική τους αυστηρότητα. Η τυχαιοποίηση, η τυφλοποίηση, η επιλογή κατάλληλου συγκριτικού σκέλους, η προκαθορισμένη ιεράρχηση των καταληκτικών σημείων και η επαρκής στατιστική ισχύς αποτελούν μηχανισμούς περιορισμού της μεροληψίας. Παράλληλα, η διάκριση μεταξύ στατιστικά σημαντικού και κλινικά ουσιαστικού αποτελέσματος είναι κρίσιμη. Μια μικρή μεταβολή σε έναν βιοδείκτη δεν ισοδυναμεί πάντοτε με μείωση νοσηρότητας, βελτίωση ποιότητας ζωής ή αύξηση επιβίωσης.
Παρά την αναγκαιότητά τους, οι Φάσεις Ι έως ΙΙΙ έχουν εγγενείς περιορισμούς. Οι συμμετέχοντες επιλέγονται με αυστηρά κριτήρια ένταξης και αποκλεισμού. Συχνά δεν αντιπροσωπεύουν πλήρως τον πραγματικό ασθενή της καθημερινής πράξης: τον ηλικιωμένο με πολυνοσηρότητα, τον ασθενή με πολυφαρμακία, νεφρική ή ηπατική δυσλειτουργία, χαμηλή θεραπευτική προσήλωση ή παράλληλη χρήση μη συνταγογραφούμενων προϊόντων. Επιπλέον, ακόμη και μια μεγάλη μελέτη Φάσης ΙΙΙ δεν μπορεί να εντοπίσει με αξιοπιστία πολύ σπάνιες, καθυστερημένες ή πληθυσμιακά ειδικές ανεπιθύμητες ενέργειες.
Μετά την έγκριση αρχίζει η μετεγκριτική φάση αξιολόγησης. Αυτή συχνά περιγράφεται ως Φάση IV όταν αφορά οργανωμένες post-marketing μελέτες, αλλά στην πράξη είναι ευρύτερη και περιλαμβάνει τη φαρμακοεπαγρύπνηση, τις μετεγκριτικές μελέτες ασφάλειας, τα δεδομένα πραγματικής ζωής και τη φαρμακοεπιδημιολογική παρακολούθηση. Σε αυτή τη φάση το φάρμακο δεν αξιολογείται πλέον μόνο στο προστατευμένο περιβάλλον της κλινικής δοκιμής, αλλά στον πραγματικό πληθυσμό, με μεγαλύτερη ετερογένεια, μεγαλύτερη διάρκεια έκθεσης και περισσότερες πιθανές αλληλεπιδράσεις.
Η φαρμακοεπαγρύπνηση είναι το κεντρικό σύστημα ανίχνευσης, αξιολόγησης, κατανόησης και πρόληψης ανεπιθύμητων ενεργειών ή άλλων προβλημάτων που σχετίζονται με τα φάρμακα. Δεν αποτελεί απλή καταγραφή αναφορών, αλλά μηχανισμό συνεχούς επανεκτίμησης της σχέσης οφέλους-κινδύνου μετά την κυκλοφορία. Μέσω της αναγνώρισης σημάτων ασφάλειας, της αξιολόγησης αιτιότητας και της λήψης μέτρων ελαχιστοποίησης κινδύνου, μπορεί να οδηγήσει σε τροποποιήσεις των πληροφοριών προϊόντος, νέες προειδοποιήσεις, περιορισμούς χρήσης ή πρόσθετες μελέτες.
Η φαρμακοεπιδημιολογία συμπληρώνει αυτό το πλαίσιο σε πληθυσμιακό επίπεδο. Χρησιμοποιεί επιδημιολογικές μεθόδους για να μελετήσει τη χρήση, τα οφέλη και τους κινδύνους των φαρμάκων σε ανθρώπινους πληθυσμούς. Εκεί όπου η φαρμακοεπαγρύπνηση μπορεί να αναδείξει ένα πιθανό σήμα, η φαρμακοεπιδημιολογία μπορεί να εκτιμήσει τη συχνότητά του, τους παράγοντες κινδύνου, τη σχέση με τη δόση, τις συννοσηρότητες, τις συγχορηγήσεις και τη συγκριτική ασφάλεια έναντι άλλων θεραπευτικών επιλογών.
Σε αυτό το οικοσύστημα, το κοινοτικό φαρμακείο έχει ιδιαίτερη θέση. Ο φαρμακοποιός παρατηρεί το φάρμακο στο σημείο όπου η κλινική τεκμηρίωση συναντά την καθημερινή χρήση: στην πολυφαρμακία, στις αλληλεπιδράσεις, στη μη προσήλωση, στη λανθασμένη λήψη, στις ανεπιθύμητες ενέργειες που ο ασθενής συχνά αναφέρει πρώτα στο φαρμακείο. Αυτές οι πληροφορίες δεν αποτελούν από μόνες τους αιτιολογική απόδειξη, αλλά μπορούν να αποτελέσουν κρίσιμα σήματα ασφάλειας και αφορμή για ορθή αναφορά, παρέμβαση ή παραπομπή.
Η Ημέρα Κλινικών Δοκιμών, επομένως, δεν αφορά μόνο την έρευνα πριν από την έγκριση. Αφορά ολόκληρη την αλυσίδα παραγωγής και επιτήρησης της φαρμακευτικής γνώσης: από τη Φάση Ι και την αρχική ασφάλεια, έως τη Φάση ΙΙΙ και την τεκμηρίωση της άδειας κυκλοφορίας, και από εκεί στη Φάση IV, τη φαρμακοεπαγρύπνηση και τη φαρμακοεπιδημιολογία. Σε αυτή την αλυσίδα, το κοινοτικό φαρμακείο δεν είναι τελικό σημείο διάθεσης, αλλά ενεργός κόμβος ασφάλειας, παρατήρησης και ορθολογικής χρήσης του φαρμάκου.