Η ανάγκη για μια εξατομικευμένη προσέγγιση προσυμπτωματικού ελέγχου στον καρκίνο του προστάτη με βάση τον κίνδυνο κάθε ατόμου να εμφανίσει τη νόσο τονίστηκε στην ολομέλεια του φετινού συνεδρίου της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας (EAU) που διεξάγεται αυτές τις ημέρες στο Παρίσι.
Ο καρκίνος του προστάτη – Υπερδιάγνωση και Υπερθεραπεία
Αποτελεί τη συχνότερη νεοπλασία που διαγιγνώσκεται στους άντρες. Από τη δεκαετία του 1990, με τον προσδιορισμό του ειδικού προστατικού αντιγόνου (PSA) στο αίμα, οι περισσότερες περιπτώσεις καρκίνου του προστάτη διαγιγνώσκονται σε αρχικό στάδιο και αντιμετωπίζονται ριζικά με χειρουργική εξαίρεση ή ακτινοθεραπεία. Όμως, με την ευρεία χρήση του PSA, διαγιγνώσκονται πολλές περιπτώσεις καρκίνου του προστάτη που δεν θα είχαν καμία κλινική επίπτωση στους ασθενείς, εγείροντας την πιθανότητα της υπερδιάγνωσης και υπερθεραπείας της νόσου.
Αρκεί ο έλεγχος του PSA ως μοναδικός προσυμπτωματικός έλεγχος για τον καρκίνο του προστάτη;
Για το λόγο αυτό, οι Ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής Θεοδώρα Ψαλτοπούλου (Παθολόγος, Καθηγήτρια Επιδημιολογίας-Προληπτικής Ιατρικής), Μιχάλης Λιόντος (Επίκουρος Καθηγητής Ογκολογίας) και Θάνος Δημόπουλος (τ. Πρύτανης ΕΚΠΑ, Καθηγητής Ογκολογίας – Αιματολογίας και Διευθυντής της Θεραπευτικής Κλινικής) τονίζουν ότι αμφισβητείται η αξία του ελέγχου PSA ως μοναδικού προσυμπτωματικού ελέγχου για τον καρκίνο του προστάτη. Μάλιστα, παρά τα δεδομένα μακροχρόνιας παρακολούθησης κλινικών μελετών που απέδειξαν ότι η μέτρηση του PSA στον πληθυσμό μπορεί να μειώσει τη θνητότητα από καρκίνο του προστάτη, αυτή η γενική προσέγγιση δεν έχει υιοθετηθεί από καμία επιστημονική εταιρεία.
Η μελέτης ProtecT
Ενισχυτικά αυτών των συμπερασμάτων είναι και τα αποτελέσματα μακροχρόνιας παρακολούθησης της μελέτης ProtecT, που εξέτασε την επιβίωση ασθενών με τοπικό καρκίνο προστάτη και με ευνοϊκά κλινικοπαθολογοανατομικά χαρακτηριστικά. Η μελέτη απέδειξε ότι η θνητότητα από τη νόσο σε αυτούς τους ασθενείς είναι μικρή (2-3% μετά από 15 χρόνια) και μάλιστα δεν διαφέρει ανάλογα με το είδος της αρχικής αντιμετώπισης (χειρουργείο, ακτινοθεραπεία ή ενεργή παρακολούθηση).
Στο πλαίσιο αυτό, η Ευρωπαϊκή Επιτροπή ανακοίνωσε πέρυσι τις συστάσεις της για τον προσυμπτωματικό έλεγχο για τον καρκίνο και κάλεσε τις χώρες μέλη να συνεχίσουν την έρευνα για τον καρκίνο του προστάτη και να εκτιμήσουν τη δυνατότητα εφαρμογής αλλά και την αποτελεσματικότητα οργανωμένων προγραμμάτων προσυμπτωματικού ελέγχου που θα βασίζονται στον κίνδυνο που έχει κάθε άτομο με βάση τα αποτελέσματα του PSA σε συνδυασμό με τη μαγνητική τομογραφία προστάτη.
Συνέδριο της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας
Στο φετινό Συνέδριο της EAU στο Παρίσι, τονίστηκε η ανάγκη για μια εξατομικευμένη προσέγγιση προσυμπτωματικού ελέγχου στον καρκίνο του προστάτη, με βάση τον κίνδυνο κάθε ατόμου να εμφανίσει τη νόσο.
Όπως τονίστηκε τόσο από τους εκπροσώπους της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας όσο και από εκπροσώπους των συλλόγων ασθενών, ο έλεγχος του PSA μπορεί να επιφέρει μείωση της θνητότητας αλλά αυτό επιτυγχάνεται με το κόστος της υπερθεραπείας της νόσου που μπορεί να είναι επιβλαβές για αρκετούς ασθενείς.
Επιπλέον, δεν υπάρχουν σαφείς οδηγίες για τη συχνότητα που πρέπει να επαναλαμβάνεται η εξέταση αλλά και το χρόνο διακοπής του ελέγχου.
Η Μελέτη CAP
Ο μεμονωμένος έλεγχος του PSA πάντως δεν φαίνεται ότι ωφελεί όπως απέδειξε η μελέτη CAP που ανακοινώθηκε στο συνέδριο και δημοσιεύθηκε ταυτόχρονα στο περιοδικό JAMA. Στη μελέτη αυτή περίπου 420.000 άνδρες ηλικίας 50-69 ετών τυχαιοποιήθηκαν είτε να κληθούν άπαξ για έλεγχο PSA είτε να λάβουν τη συνηθισμένη παρακολούθηση. Περίπου 40% όσων κλήθηκαν, πραγματοποίησαν τελικά έλεγχο PSA, ενώ υπολογίζεται ότι 10-15% του πληθυσμού ελέγχου επίσης υποβλήθηκε σε έλεγχο. Μετά από 15 έτη παρακολούθησης, η μείωση της θνητότητας από καρκίνο προστάτη δεν ήταν σημαντική και πιο συγκεκριμένα μειώθηκε από 8 ανά 1000 άτομα πληθυσμού σε 7 ανά 1000 άτομα.
Ο καθηγητής Hamdy που ηγήθηκε της μελέτης CAP στο Ηνωμένο Βασίλειο τόνισε ότι θα πρέπει να είμαστε ιδιαίτερα προσεκτικοί όταν οδηγούμε ασθενείς σε βιοψία προστάτη καθώς η διάγνωση του καρκίνου μπορεί να οδηγήσει και σε υπερθεραπεία ασθενών που έχουν κλινικά μη σημαντικά νεοπλάσματα.
Είναι σημαντικό να επισημανθεί ότι στο πλαίσιο της βελτίωσης των δυνατοτήτων προσυμπτωματικού ελέγχου για τον καρκίνο του προστάτη έχει συσταθεί το συνεργατικό δίκτυο PRAISE-U που συμμετέχουν επιστημονικοί φορείς από διάφορες ευρωπαϊκές χώρες. Ο σκοπός αυτού του προγράμματος είναι να εφαρμοσθούν πιλοτικά προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου για τον καρκίνο του προστάτη που θα βασίζονται στη διαστρωμάτωση κινδύνου για τη νόσο των συμμετεχόντων. Τα αποτελέσματα αυτών των προγραμμάτων θα παρέχουν πολύτιμη πληροφόρηση για την ανάπτυξη κοινών οδηγιών προσυμπτωματικού ελέγχου για τον καρκίνο του προστάτη που θα μπορούν να εφαρμοσθούν σε όλες τις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης.
Η Μελέτη ProScreen
Προς την κατεύθυνση αυτή είναι και η μελέτη ProScreen που διεξάγεται στη Φιλανδία. Στη μελέτη αυτή, οι περίπου 60.000 συμμετέχοντας ηλικίας 50 ως 63 ετών τυχαιοποιήθηκαν είτε στην καθιερωμένη πρακτική είτε σε προσυμπτωματικό έλεγχο τριών φάσεων σε αναλογία 3:1. Ο έλεγχος περιελάμβανε αρχικά τη μέτρηση PSA ακολουθούμενη σε όσους είχαν τιμές πάνω από 3ng/ml από την εκτίμηση του σκορ ενός τεστ καλλικρεϊνης και σε όσους είχαν θετικό τεστ την διεξαγωγή μαγνητικής τομογραφίας προστάτη. Σε βιοψία τελικά υποβάλλονταν όσα άτομα είχαν υποψία υψηλού κινδύνου καρκίνου προστάτη με βάση τη μαγνητική.
Μια πρωταρχική ανάλυση της μελέτης δημοσιεύθηκε τις προηγούμενες ημέρες στο περιοδικό JAMA. Στην ανάλυση αυτή που έχουν καταγραφεί οι μισοί περίπου συμμετέχοντες που κλήθηκαν να συμμετάσχουν στον προσυμπτωματικό έλεγχο και τελικά 3,4% αυτών υποβλήθηκαν σε βιοψία προστάτη και στο 2% διαγνώσθηκε καρκίνος προστάτη. Ο πολυφασικός προσυμπτωματικός έλεγχος που εφαρμόσθηκε στη μελέτη οδήγησε σε περισσότερες διαγνώσεις καρκίνου προστάτη σε σχέση με την ομάδα ελέγχου κυρίως όμως καρκίνων υψηλού κινδύνου που έχει κλινική σημασία να αντιμετωπιστούν ριζικά. Βέβαια πρόκειται για τα αρχικά δεδομένα της μελέτης και θα χρειαστεί μακροχρόνια παρακολούθηση για να εξεταστεί αν επιτυγχάνεται ο στόχος αυτής της μεθοδολογίας προσυμπτωματικού ελέγχου που είναι να μειωθεί σημαντική η θνητότητα από τη νόσο σε σχέση με την ομάδα ελέγχου.
Συμπερασματικά, καθώς κατανοούμε καλύτερα τη μοριακή ετερογένεια του καρκίνου του προστάτη και προσπαθούμε να προσδιορίσουμε τι σημαίνει κλινικά σημαντική νόσος, αποκτά ιδιαίτερη σημασία η περαιτέρω έρευνα για την ανάπτυξη στοχευμένου προσυμπτωματικού ελέγχου για τη νόσο που θα μπορεί να μειώσει τη θνητότητά της.