Από τον Τάκη Μαραλέτο
Κάθε φορά που συζητείται φαρμακευτική πολιτική σε κάποιο φόρουμ, συνέδριο ή επιτροπή, κάποιος λείπει από το τραπέζι. Κάποιος που δεν έχει τίτλο, δεν στέλνει slides, δεν απαντά σε emails. Βρίσκεται σε μια δύσκολη θέση, αυτή της αναμονής.
Σε κάθε φαρμακευτικό συνέδριο στην Ελλάδα και στην Ευρώπη, επαναλαμβάνεται μονότονα η φράση «ο ασθενής στο επίκεντρο». Αναφέρεται συχνότατα από υπουργούς, από διευθύνοντες συμβούλους φαρμακευτικών εταιρειών, από εκπροσώπους ασφαλιστικών ταμείων. Και αμέσως μετά η συζήτηση στρέφεται στους προϋπολογισμούς, στις αποζημιώσεις, στο clawback, στα ποσοστά αποδοχής αιτημάτων.
Ο ασθενής έχει ήδη φύγει από το δωμάτιο, αν ποτέ ήταν μέσα.
Αυτό δεν αποτελεί κριτική προς συγκεκριμένες κατευθύνσεις. Είναι μια διαπίστωση για ένα σύστημα που χτίστηκε γύρω από τη διαχείριση των πόρων, και δεν λαμβάνει καθόλου υπόψιν του το χρόνο. Και ο χρόνος, είναι το μεγάλο αόρατο κόστος που δεν εμφανίζεται σε κανένα υπολογιστικό φύλλο.
578 ημέρες. Τι σημαίνει αυτό στην πράξη
Τον Μάιο του 2025, η EFPIA δημοσίευσε το ετήσιο W.A.I.T. Indicator, τη μόνη συστηματική ευρωπαϊκή καταγραφή του χρόνου που μεσολαβεί ανάμεσα στην έγκριση ενός φαρμάκου από την Ευρωπαϊκή Επιτροπή και στη στιγμή που φτάνει στον ασθενή. Ο μέσος χρόνος στην ΕΕ για το 2024 ήταν 578 ημέρες. Πάνω από ενάμιση χρόνο.
Για να αποκτήσει αυτός ο αριθμός νόημα θα πρέπει να δούμε τις επιμέρους χώρες. Η Γερμανία τα καταφέρνει σε 128 ημέρες. Η Πορτογαλία χρειάζεται 840. Η διαφορά μεταξύ δύο χωρών της ίδιας ένωσης, για το ίδιο φάρμακο, για ασθενείς με την ίδια διάγνωση, φτάνει τα επτά χρόνια συνολικά αν υπολογίσεις ολόκληρη τη διάρκεια της νόσου.
Πού βρίσκεται η Ελλάδα σε αυτό το φάσμα; Δεν ανακοινώνεται επίσημα ο εθνικός μέσος χρόνος με τον τρόπο που γίνεται για Γερμανία ή Πορτογαλία. Αλλά η ίδια έκθεση της EFPIA αναφέρει ρητά τον δομικό λόγο για τον οποίο η Ελλάδα βρίσκεται σε μειονεκτική θέση. Η χώρα επιτρέπει σε μια φαρμακευτική εταιρεία να καταθέσει αίτηση αποζημίωσης μόνο αφού το φάρμακο έχει ήδη αποζημιωθεί σε τουλάχιστον πέντε από τις έντεκα χώρες αναφοράς του εξωτερικού συστήματος τιμών (ERP). Σαφώς αυτό δεν είναι γραφειοκρατική παράλειψη. Είναι νομοθετική πρόβλεψη δηλαδή αποτελεί πολιτική επιλογή. Η Ελλάδα αναμένει να τελειώσουν άλλοι πρώτα, και μόνο τότε μπαίνει στη διαδικασία. Αυτό γεννά κάποια ερωτήματα στα οποία κανείς αρμόδιος δεν έχει απαντήσει μέχρι σήμερα πειστικά. Όπως το γιατί συμβαίνει αυτό; Είναι ένας εύσχημος τρόπος που γεννήθηκε στο μυαλό κάποιου γραφειοκράτη για να καθυστερήσει την αποζημίωση και άρα τη δαπάνη; Υπάρχει κάποιος σημαντικός λόγος για αυτή την καθυστέρηση που δεν ισχύει ας πούμε για τη Γερμανία;
Στην ογκολογία που είναι και ο πιο ευαίσθητος τομέας, ο ευρωπαϊκός μέσος χρόνος πρόσβασης επιδεινώθηκε και πάλι το 2024. Ήταν 33 ημέρες αργότερα σε σχέση με το προηγούμενο έτος, 66 ημέρες αργότερα σε σχέση με το 2022. Κάθε χρόνο και χειρότερα. Και σε μια διάγνωση όπου ο χρόνος κυριολεκτικά μετράει σε επιβίωση, αυτές οι 66 επιπλέον ημέρες είναι πολύ μεγάλο νούμερο.
Το θεσμικό και το ουσιαστικό
Στο Patient Think Tank Summit του ΣΦΕΕ, λίγες μέρες πριν, ο Δημήτρης Αθανασίου, Α’ Αντιπρόεδρος της Ένωσης Σπανίων Ασθενών Ελλάδος, ανέφερε ότι στα σπάνια νοσήματα μόνο περίπου 5% των ασθενών έχει πρόσβαση σε θεραπεία. Το 95% αναμένει ή αν έχει την οικονομική δυνατότητα αναζητά λύση αλλού.
Η ίδια η EFPIA W.A.I.T. σημειώνει ότι σε ευρωπαϊκό επίπεδο μόνο το 29% των εγκεκριμένων φαρμάκων ήταν πλήρως διαθέσιμα μέσω δημόσιας αποζημίωσης το 2024, 13 ποσοστιαίες μονάδες κάτω από το 42% που ήταν το 2019. Αυτή η τάση είναι μια βεβαιωμένη στατιστική οπισθοδρόμηση. Είναι σαφές ότι η πρόσβαση χειροτερεύει, δεν βελτιώνεται.
Στα πάνελ, οι εκπρόσωποι ασθενών συμμετέχουν. Μιλούν, καταθέτουν θέσεις, χειροκροτούνται. Αλλά ανάμεσα σε έναν εκπρόσωπο υπουργείου, έναν στέλεχος ΕΟΠΥΥ, έναν Διευθύνοντα πολυεθνικής και έναν πρόεδρο ιατρικής εταιρείας, η φωνή του ασθενή έχει διαφορετικό βάρος. Θεσμικά ίσο, πρακτικά ελαφρύτερο. Δεν κρατά τα κλειδιά του προϋπολογισμού, δεν έχει εταιρική νομική ομάδα ή ομάδα πρόσβασης, δεν διαπραγματεύεται τιμές. Ο ρόλος του είναι πολύ συγκεκριμένος, ορίζεται εκ των προτέρων ως «μαρτυρία», ενώ όλοι οι υπόλοιποι κάνουν «πολιτική».
Ο χρόνος που κανείς δεν μεταφράζει
Εδώ βρίσκεται το κεντρικό κενό της δημόσιας συζήτησης. Κανείς δεν μεταφράζει συστηματικά το χρόνο αναμονής σε κλινικές συνέπειες.
Πόσοι ασθενείς στην Ελλάδα σε ογκολογία, στα σπάνια νοσήματα, στις αυτοάνοσες παθήσεις, έλαβαν μια θεραπεία καθυστερημένα επειδή το φάρμακο δεν είχε ενταχθεί ακόμα στη θετική λίστα; Ποια ήταν ακριβώς αυτή η χρονική καθυστέρηση; Πόσοι έλαβαν παλαιότερο πρωτόκολλο γιατί το νεότερο δεν αποζημιωνόταν; Πόσοι αγόρασαν ιδιωτικά ό,τι θα έπρεπε να λαμβάνουν δωρεάν; Και πόσοι δεν το έλαβαν, απλώς γιατί δεν μπορούσαν να το αγοράσουν;
Αυτά τα ερωτήματα δεν έχουν επίσημη απάντηση, επειδή κανείς δεν τα έχει θέσει στην δημόσια συζήτηση ως οφείλεται στους ασθενείς. Ως μετρήσιμα κλινικά αποτελέσματα, όχι ως ηθικά επιχειρήματα. Αν υπήρχε συστηματική καταγραφή του πόσα QALYs (ποιοτικά χρόνια ζωής) χάνονται κάθε χρόνο λόγω καθυστέρησης ένταξης φαρμάκων, η συζήτηση για το «αν έχουμε χρήματα» θα ξεκίναγε πολύ διαφορετικά.
Γιατί το κόστος της μη πρόσβασης δεν είναι μηδέν. Είναι απλώς αόρατο κατανεμημένο σε ατομικές ιστορίες που δεν συγκεντρώνονται σε κανένα υπολογιστικό φύλλο, σε καμία επιτροπή, σε κανένα φόρουμ. Και εκτός του ότι είναι απάνθρωπο είναι και σημαντικά δαπανηρότερο διότι προσπαθώντας η εκάστοτε διοίκηση να αποφύγει βραχυπρόθεσμα το κόστος δημιουργεί μεσομακροπρόθεσμα σημαντικά μεγαλύτερο. Αλλά δημιουργεί και κάτι ακόμη: απώλειες ζωών που χάνονται αναίτια πριν την ώρα τους και ασθενείς που βιώνουν πολύ δυσκολότερες καταστάσεις με δυσμενέστερη ποιότητα ζωής.
Ένα σύστημα χτισμένο να αντέχει όχι να αλλάζει
Το ελληνικό σύστημα αποζημίωσης φαρμάκων δεν σχεδιάστηκε με κακή πρόθεση. Σχεδιάστηκε υπό συνθήκες δημοσιονομικής ασφυξίας, μετά από χρόνια υπερδαπάνης και ελλειμμάτων που τελικά ήρθε το ΔΝΤ και υποχρέωσε σε οικονομικές λύσεις πιέζοντας προς τα κάτω τα φαρμακευτικά κόστη με κάθε διαθέσιμο εργαλείο. Το clawback, η αναφορά σε εξωτερικές τιμές, η θετική λίστα με αυστηρά κριτήρια, όλα αυτά ήταν στην εποχή τους, τρόποι να σταθεί το σύστημα στα πόδια του.
Το πρόβλημα είναι ότι έκτοτε δεν επανεξετάστηκαν συνολικά. Λειτουργούν ακόμα με τη λογική του 2012, σε μια αγορά φαρμάκων του 2026, όπου τα καινοτόμα σκευάσματα δεν κοστίζουν λίγα ευρώ ανά κουτί, αλλά δεκάδες χιλιάδες ανά χρόνο θεραπείας, όπου οι τεχνολογίες CAR-T ή τα ADCs δεν αποζημιώνονται με τους ίδιους κανόνες που γράφτηκαν για τις στατίνες, και όπου ο ανταγωνισμός για τo ποιος θα λάβει πρώτος την παγκόσμια κυκλοφορία ενός φαρμάκου είναι σκληρότερος από ποτέ.
Ο Άδωνις Γεωργιάδης είπε στο Patient Think Tank Summit ότι θα προχωρήσει ένα «Ταμείο Καινοτομίας», ένας μηχανισμός που θα παρέχει ειδικούς όρους αποζημίωσης, χαμηλότερα επίπεδα clawback, για φάρμακα που εντάσσονται στη θετική λίστα. Όπως και να το ακούσει κάνεις, αυτό σημαίνει ότι η κυβέρνηση παραδέχεται έμμεσα αυτό που ο κλάδος λέει χρόνια ότι δηλαδή το υπάρχον σύστημα αποτρέπει εντάξεις, και χρειαζόμαστε ένα παράπλευρο μηχανισμό για να παρακάμψουμε τη στρέβλωση.
Το ερώτημα που μένει αναπάντητο είναι πότε και με ποιο τρόπο θα αντιμετωπιστεί η στρέβλωση από τη ρίζα της, αντί να χτίζονται γέφυρες γύρω της.
Τι σημαίνει «εκπροσώπηση» αν δεν υπάρχουν δεδομένα
Η πιο ειλικρινής παρατήρηση στο Patient Think Tank Summit ήρθε από τον Ιωάννη Βαρδακαστάνη, πρόεδρο της ΕΣΑμεΑ. Ο Βαρδακαστάνης είπε κάτι πολύ απλό μεν αληθινό δε, «υπάρχει διαφορά μεταξύ συμμετοχής στον διάλογο και θεσμικής εκπροσώπησης. Μπορείς να παρευρίσκεσαι σε όλα τα πάνελ και να μην επηρεάζεις καμία απόφαση».
Ο Εθνικός Ηλεκτρονικός Φάκελος Υγείας αρχίζει να συσσωρεύει δεδομένα που, αν αναλυθούν σωστά, μπορούν να δείξουν για πρώτη φορά με αριθμούς τι χάνει ο Έλληνας ασθενής όταν η πολιτική για το φάρμακο αποφασίζεται χωρίς αυτόν.
Η εκπροσώπηση των ασθενών θα αποκτήσει πραγματικό βάρος όταν συνοδεύεται από δεδομένα που παράγουν οι ίδιοι οι ασθενείς ή οι οργανώσεις τους. Πόσος χρόνος πέρασε από τη διάγνωση ως την πρόσβαση σε θεραπεία, σε ποιο στάδιο βρίσκονταν όταν τελικά έλαβαν το φάρμακο, ποιο ήταν το οικονομικό κόστος που κατέβαλαν ιδιωτικά. Αυτά δεν είναι αφηρημένα. Είναι μετρήσιμα, και μπορούν να γίνουν δυνατά επιχειρήματα.
Η Ευρωπαϊκή Επιτροπή έχει ξεκινήσει συζητήσεις για το πώς ο Ευρωπαϊκός Χώρος Δεδομένων Υγείας μπορεί να αξιοποιηθεί ακριβώς γι’ αυτό. Στην Ελλάδα, ο Εθνικός Ηλεκτρονικός Φάκελος Υγείας αρχίζει να συσσωρεύει δεδομένα που, αν αναλυθούν σωστά, μπορούν να δείξουν για πρώτη φορά με αριθμούς τι χάνει ο Έλληνας ασθενής όταν η πολιτική για το φάρμακο αποφασίζεται χωρίς αυτόν.
Ένα άλλο «παράδοξο» είναι ότι τα δεδομένα αυτά κρατούνται από τις υπηρεσίες που τα συσσωρεύουν, απόρρητα ως επτασφράγιστο μυστικό. Αυτό είναι έλλειψη διαφάνειας στη διαχείριση των πόρων. Αν αποφασίσει ο εκάστοτε κλειδοκράτορας του ΕΟΠΥΥ, του Υπουργείου Υγείας κλπ. να θέσει αυτά τα δεδομένα στη διάθεση των αιτούντων πρόσβαση (πανεπιστημιακοί, ειδικοί αναλυτές κλπ) θα μπορέσουμε να έχουμε μια διάφανη εικόνα αυτής της διαχείρισης και της επίπτωσης στους ασθενείς. Και θα μπορέσουμε να καταρτίσουμε πολιτικές ωφέλιμες, κοινά αποδεκτές και ισοβαρείς για όλους τους συμμετέχοντες.
Μέχρι τότε, η καρέκλα στο πάνελ θα είναι εκεί με τίτλο, με μικρόφωνο, με χειροκρότημα στο τέλος. Αλλά ο χρόνος που χάνεται δεν επιστρέφεται στους ασθενείς με κανένα πρακτικό από καμία συνεδρίαση.