Η εστίαση στις τιμές των φαρμάκων χωρίς επένδυση σε υποδομές φαρμακείων είναι σαν να επιδοτούμε τα αεροπορικά εισιτήρια παραμελώντας τα αεροδρόμια
Από τον Χαράλαμπο Πετρόχειλο
Πρόσφατα το DailyPharmaNews με άρθρο του αναφέρθηκε στις συμφωνίες που υπέγραψαν 16 φαρμακευτικοί κολοσσοί με την κυβέρνηση του Ντόναλντ Τραμπ δημιουργώντας μία νέα αρχιτεκτονική στις τιμές των φαρμάκων σε μία λογική αυτά να γίνουν περισσότερο προσιτά στους Αμερικανούς πολίτες.
Αυτή η χάραξη πολιτικής που εξισώνει υπερβολικά τις χαμηλότερες τιμές των φαρμάκων με καλύτερη υγεία αν και έχει μία λογική, θα μπορούσε να χαρακτηριστεί υπερβολική, εφόσον δεν λαμβάνει υπόψη τα… φαρμακεία και το ρόλο τους στο σύστημα υγείας.
Στην άλλη πλευρά του Ατλαντικού οι αλλαγές αυτές δεν μένουν ασχολίαστες από τα ΜΜΕ που ασχολούνται με το χώρο του φαρμακείου. Το ενδιαφέρον μάλιστα είναι το σημαντικό ρόλο του φαρμακείου επισημαίνει μία γυναίκα που ταυτόχρονα σπουδάζει νοσηλευτική, η Caroline Rubin η οποία εργάζεται ως πιστοποιημένη βοηθός φαρμακείου (pharmacy technician) για μία από τις μεγαλύτερες αλυσίδες φαρμακείων λιανικής πώλησης της χώρας, όπου έχει γίνει μάρτυρας από πρώτο χέρι των κενών μεταξύ της πολιτικής τιμολόγησης των φαρμάκων και της πρόσβασης στον πραγματικό κόσμο.
Μεταφέρει λοιπόν αυτήν την εμπειρία στο PharmacyTimes.com όπου ουσιαστικά αναφέρει ότι οι μειώσεις τιμών στα φάρμακα από μόνη της δεν σημαίνει καλύτερη υγεία.
Η μείωση του κόστους δεν θα βελτιώσει τα αποτελέσματα της υγείας εάν τα φαρμακεία που χορηγούν αυτά τα φάρμακα δεν έχουν την εξουσία, το προσωπικό και την υποδομή για να λειτουργήσουν ως κλινικά περιβάλλοντα.
Όταν οι υπεύθυνοι χάραξης πολιτικής συζητούν για συνταγογραφούμενα φάρμακα, σχεδόν πάντα μιλάνε για την τιμή με την κυρίαρχη υπόθεση να είναι σαφής: Εάν τα φάρμακα είναι φθηνότερα, οι Αμερικανοί θα είναι πιο υγιείς. Είναι ένας ευγενής στόχος και, σε πολλές περιπτώσεις, απαραίτητος. Αλλά είναι επίσης ατελής, αναφέρει το άρθρο. Η προσιτή τιμή δεν εγγυάται την πρόσβαση όταν το σύστημα που είναι υπεύθυνο για τη χορήγηση αυτών των φαρμάκων δεν έχει την ικανότητα, την εξουσία και την υποδομή για να λειτουργήσει ως το κλινικό περιβάλλον που ήδη είναι.
«Ως πιστοποιημένος τεχνικός φαρμακείου για ένα από τα μεγαλύτερα φαρμακεία λιανικής πώλησης στη χώρα, έχω μάθει ότι τα κοινοτικά φαρμακεία είναι από τα μεγαλύτερα και πιο συχνά χρησιμοποιούμενα σημεία φροντίδας στις Ηνωμένες Πολιτείες» αναφέρει η Rubin. Και συνεχίζει: «Δεν είναι απλώς χώροι λιανικής πώλησης όπου οι συνταγές σαρώνονται και συρράπτονται. Είναι το μέρος όπου εκατομμύρια Αμερικανοί λαμβάνουν την πιο συνεπή, άτυπη και συχνά επείγουσα υγειονομική περίθαλψη της ζωής τους. Ωστόσο, το πλαίσιο πολιτικής μας συνεχίζει να αντιμετωπίζει αυτές τις συναντήσεις του επαγγελματία υγείας φαρμακοποιού με τον πολίτη/ασθενή ως συναλλαγές και όχι ως κλινική φροντίδα, και οι πολίτες/ασθενείς πληρώνουν το τίμημα για αυτήν την αναντιστοιχία».
Τα νοσοκομεία χτίστηκαν και λειτουργούν για σοβαρά προβλήματα υγείας όπως είναι μία καρδιακή προσβολή, μία σηψαιμία κτλ. κι όχι για καθημερινή ιατρική σύγχυση. Τα φαρμακεία, ωστόσο, τα καλύπτουν όλα. Λειτουργούν ως ένα άτυπο σύστημα διαλογής για ζητήματα που είναι μεν πολύ ασήμαντα και ακριβά για επείγουσα φροντίδα, αλλά ταυτόχρονα πολύ τρομακτικά για να αγνοηθούν. Όταν οι άνθρωποι δεν ξέρουν ποιον να ρωτήσουν, ρωτούν το φαρμακείο.
Περιγράφοντας την καθημερινότητα η Rubin αναφέρει ότι τα φαρμακεία έχουν γίνει de facto κλινικοί κόμβοι όχι επειδή υπήρχε κάποιο τέτοιο σχέδιο, αλλά από ανάγκη, επειδή άλλα μέρη του συστήματος υγειονομικής περίθαλψης είναι πολύ ακριβά, δυσεύρετα, βρίσκονται υπό πίεση και αναγκάζονται να διεκπεραιώνουν καταστάσεις πολύ βιαστικά ή είναι πολύ δύσκολα στην πλοήγηση. Το θέμα ωστόσο είναι, όπως επισημαίνει, ότι «η πολιτική δεν έχει ανταποκριθεί σε αυτήν την πραγματικότητα. Έχουμε αναθέσει στα φαρμακεία την κλινική ευθύνη χωρίς να τους χορηγήσουμε κλινική αναγνώριση. Σύμφωνα με τον Αμερικανικό Οργανισμό Πρόληψης Νοσημάτων (σ.σ. τον αντίστοιχο ελληνικό Εθνικό Οργανισμό Δημόσιας Υγείας –ΕΟΔΥ) το γνωστό CDC, περισσότερο από το 60% των Αμερικανών ενηλίκων λαμβάνουν τουλάχιστον 1 συνταγογραφούμενο φάρμακο κάθε χρόνο. Αυτό σημαίνει ότι οι περισσότεροι άνθρωποι αλληλοεπιδρούν με ένα φαρμακείο πολύ πιο συχνά από ό,τι βλέπουν έναν γιατρό ή εισέρχονται σε ένα νοσοκομείο. Αλλά σε αντίθεση με τα εξεταστήρια ή τις μονάδες νοσηλείας, τα φαρμακεία λαμβάνουν ελάχιστη δομική υποστήριξη για να απορροφήσουν τις κλινικές ανάγκες που αναπόφευκτα εμφανίζονται στους πάγκους τους. Πρόκειται για ένα κενό που οι υπεύθυνοι χάραξης πολιτικής σπάνια αναγνωρίζουν.
Για την Rubin «οι πρόσφατες μεταρρυθμίσεις στην τιμολόγηση των φαρμάκων αντιπροσωπεύουν ουσιαστική πρόοδο. Σώζουν ζωές. Αλλά αποκαλύπτουν επίσης μια βαθύτερη παράλειψη: οι υπεύθυνοι χάραξης πολιτικής ασχολούνται με το κόστος των φαρμάκων χωρίς να εξετάζουν εάν το σύστημα που τα χορηγεί μπορεί να λειτουργήσει βιώσιμα. Οι χαμηλότερες τιμές αυξάνουν τη ζήτηση και την εξάρτηση από τα φαρμακεία, αλλά τα επίπεδα προσωπικού, οι δομές αποζημίωσης και οι νόμοι που αφορούν το πεδίο εφαρμογής παραμένουν σε μεγάλο βαθμό αμετάβλητα. Το αποτέλεσμα είναι ένα σύστημα που ζητά από τα φαρμακεία να κάνουν περισσότερα χωρίς πρόσθετη υποστήριξη».
Σε πολύ προσωπικό τόνο που έχει να κάνει με τις σπουδές και τις εργασιακές της εμπειρίες η Rubin συνεχίζει: «Τώρα, ως φοιτήτρια νοσηλευτικής, περνάω τον χρόνο μου σε αίθουσες εξετάσεων και μονάδες νοσηλείας, τους χώρους που αναγνωρίζονται συχνότερα ως «πραγματικά» κλινικά περιβάλλοντα. Αλλά δεν μπορώ να ξεπεράσω αυτά που έμαθα στο φαρμακείο. Το μεγαλύτερο μέρος της υγειονομικής περίθαλψης δεν παρέχεται κατά τη διάρκεια εισαγωγών στο νοσοκομείο ή προγραμματισμένων ραντεβού. Συμβαίνει σε συνομιλίες 30 δευτερολέπτων στο γκισέ, σε στιγμές οικονομικού πανικού, σε ετικέτες που δεν διαβάζονται σωστά και σε παρεξηγημένες οδηγίες, και στην καθημερινή διαχείριση χρόνιων ασθενειών.
Η νοσηλευτική θα με διδάξει πώς να φροντίζω τους ασθενείς στην πιο δύσκολη φάση της υγείας τους. Η εργασία στη φαρμακευτική με δίδαξε πόσο συχνά οι ασθενείς τίθενται σε κίνδυνο από το ίδιο το σύστημα».
Απευθυνόμενη προς τους νομοθέτες που ενδιαφέρονται σοβαρά για τη βελτίωση της πρόσβασης στην περίθαλψη, η Rubin τονίζει πως «αυτή η διάκριση έχει σημασία. Η εστίαση στις τιμές των φαρμάκων χωρίς επένδυση σε υποδομές φαρμακείων είναι σαν να επιδοτούμε τα αεροπορικά εισιτήρια παραμελώντας τα αεροδρόμια. Εάν τα κοινοτικά φαρμακεία είναι το μέρος όπου οι ασθενείς εμφανίζονται πρώτα, συχνά πριν καν συνειδητοποιήσουν ότι αναζητούν φροντίδα, τότε η πολιτική πρέπει να αντικατοπτρίζει αυτή την πραγματικότητα.
Αυτό σημαίνει σαφέστερη κλινική εξουσία για τους φαρμακοποιούς, όπως το καθεστώς του παρόχου σε εθνικό επίπεδο που τους επιτρέπει να χρεώνουν το σύστημα ασφάλισης Medicare και τους ιδιωτικούς ασφαλιστές για τη διαχείριση της φαρμακευτικής θεραπείας, την παρακολούθηση χρόνιων παθήσεων, τη συνταγογράφηση αντισυλληπτικών, τη θεραπεία διακοπής του καπνίσματος και τις εξετάσεις στο σημείο φροντίδας. Σημαίνει αποζημίωση των φαρμακείων για την κλινική εργασία που ήδη πραγματοποιείται στο γκισέ: την ώρα που αφιερώνεται στην εξασφάλιση ενός προσιτού αντιπηκτικού, τη γέφυρα έκτακτης ανάγκης για ινσουλίνη και την παρέμβαση που αποτρέπει μια επικίνδυνη αλληλεπίδραση φαρμάκων. Σημαίνει μοντέλα αποζημίωσης που πληρώνουν για τα αποτελέσματα και τον χρόνο συμβουλευτικής, όχι μόνο για την πράξη της χορήγησης ενός φιαλιδίου.
Σημαίνει επίσης μοντέλα στελέχωσης που συνδέονται με τον όγκο των συνταγών και την πολυπλοκότητα του ασθενούς, όχι με τις μετρήσεις λιανικών πωλήσεων, ώστε οι φαρμακοποιοί να μην αναγκάζονται να επιλέξουν μεταξύ ασφάλειας και ταχύτητας. Και απαιτεί στρατηγικές δημόσιας υγείας που ενσωματώνουν επίσημα τα φαρμακεία στον σχεδιασμό ετοιμότητας έκτακτης ανάγκης, από τη διανομή εμβολίων έως την πρόσβαση σε αντιιικά, αναγνωρίζοντας αυτό που έγινε αναμφισβήτητο κατά τη διάρκεια της COVID-19: τα κοινοτικά φαρμακεία δεν είναι προαιρετική πολυτέλεια. Είναι υποδομές υγειονομικής περίθαλψης. Μέχρι τότε, θα συνεχίσουμε να συγχέουμε τον έλεγχο του κόστους με την περίθαλψη.
Η εργασία πίσω από τον πάγκο του φαρμακείου με δίδαξε περισσότερο από το να εκτελώ συνταγές. Μου έδειξε πώς μοιάζουν οι ασθενείς όταν το σύστημα υγειονομικής περίθαλψης τους απογοητεύει και πόσο συχνά ένα φαρμακείο εμποδίζει αυτή την αποτυχία να μετατραπεί σε κρίση. Τα κοινοτικά φαρμακεία δεν είναι το πίσω γραφείο της υγειονομικής περίθαλψης. Είναι η μπροστινή της βεράντα. Καθώς προχωράω στον τομέα, κουβαλάω αυτό το μάθημα μαζί μου: Η περίθαλψη δεν ξεκινά με την εισαγωγή και δεν τελειώνει με το εξιτήριο. Ξεκινά εκεί που οι άνθρωποι εμφανίζονται πρώτα, στο γκισέ του φαρμακείου, πολύ πριν φτάσει κανείς στην πόρτα του νοσοκομείου».