Είναι τελικά η ριζική αφαίρεση του καρκίνου τραχήλου της μήτρας με ανοιχτή επέμβαση πιο ασφαλής ογκολογικά συγκριτικά με αυτή μετά από ελάχιστα επεμβατική μέθοδο (MIS);
Του γυναικολόγου Χ. Χατζηδάκη, MD
Μετά τη δημοσίευση μιας μεγάλης, πολύ αξιόπιστης και ανατρεπτικής τυχαιοποιημένης μελέτης- η μοναδική μέχρι σήμερα- τον Οκτώβριο 2018 που υποστήριξε ότι ο καρκίνος τραχήλου της μήτρας πρέπει να αντιμετωπίζεται με ανοιχτή εγχείρηση ριζικής υστερεκτομής και όχι με MIS (λαπαροσκοπική / ρομποτική ριζική υστερεκτομή), η χειρουργική αντιμετώπιση των πρώιμων σταδίων του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, και ιδίως των όγκων 2-4 εκ., άλλαξε απρόσμενα (Minimally Invasive versus Abdominal Radical Hysterectomy for Cervical Cancer, Ramirez P. et al, The New England Journal of Medicine, Nov 2018).
Μέχρι τότε η MIS ήταν η προτιμούμενη μέθοδος εξαίρεσης των αρχικών σταδίων του καρκίνου αυτού λόγω των γνωστών ευνοϊκών περιεγχειρητικών αποτελεσμάτων έναντι της ανοιχτής επέμβασης (μικρότερο τραύμα, λιγότερος πόνος, ταχύτερη ανάρρωση), ιδίως στο Δυτικό κόσμο. Ολες οι μελέτες μέχρι το 2018 ήταν αναδρομικές ή προοπτικές αλλά όχι τόσο καλά σχεδιασμένες, δεν μελετούσαν το μακροπρόθεσμο ογκολογικό αποτέλεσμα των διαφορετικών τεχνικών και δεν τεκμηρίωναν με αξιοπιστία την υπεροχή της μιας ή της άλλης τεχνικής. Παρά ταύτα η MIS τεχνική είχε επικρατήσει για πολλά έτη στο Δυτικό κόσμο τόσο στους γυναικολόγους ογκολόγους όσο και τις γυναίκες και τα μέσα ενημέρωσης.
Μέχρι που ο υπεύθυνος του τμήματος MIS ενός από τα μεγαλύτερα κέντρα αναφοράς παγκοσμίως, του MD Anderson Cancer Center στο Houston, ΗΠΑ, ο καθηγητής Γυναικολογικής Ογκολογίας και Αναπαραγωγικής Ιατρικής Pedro Ramirez μαζί με 33 κέντρα παγκοσμίως μελέτησαν προοπτικά και τυχαιοποιημένα το ογκολογικό αποτέλεσμα (ο χρόνος μέχρι την επανεμφάνιση της νόσου και η συνολική επιβίωση της ασθενούς) σε 631 ασθενείς από το 2008 έως το 2017 συγκριτικά με το αν είχαν υποβληθεί σε ανοιχτή ή MIS ριζική επέμβαση, όταν ήδη η ρομποτική τεχνική από το 2005 και πολύ νωρίτερα η λαπαροσκοπική ήταν πολύ δημοφιλείς στις ΗΠΑ. Το αποτέλεσμα ήταν ανεπάντεχο, αφού και ο ίδιος, όπως και η πλειοψηφία των Αμερικάνων γυναικολόγων, πίστευαν ότι η MIS πρόσφερε τουλάχιστον το ίδιο εξαιρετικό ογκολογικό αποτέλεσμα με την ανοιχτή επέμβαση!
Η ανοιχτή επέμβαση της ριζικής υστερεκτομής βρέθηκε να προσφέρει 4 φορές μεγαλύτερο διάστημα χωρίς υποτροπή της νόσου συγκριτικά με αυτό που πρόσφερε η MIS τεχνική και, μάλιστα, η τελευταία ανάλυση των δεδομένων τον Οκτώβριο του 2019, που παρουσιάστηκε στο ΠανευρωπαΪκό Συνέδριο Γυναικολογικής Ογκολογίας τον Νοέμβριο 2019 στην Αθήνα και περιελάμβανε το 85% των γυναικών με μετεγχειρητική παρακολούθηση τουλάχιστον 4,5 έτών και με μέση παρακολούθηση 4 ετών, ανέδειξε μεγαλύτερη διαφορά του αποτελέσματος μεταξύ των τεχνικών συγκριτικά με τα πρώτα πρώιμα αποτελέσματα το 2017. Οσο πιο μακρόχρονη ήταν η παρακολούθηση των γυναικών, και άρα μεγαλύτερος ο αριθμός των γυναικών με επανεμφάνιση της νόσου τόσο πιο πολύ μεγάλωνε αυτή η διαφορά και πιο ασφαλής ογκολογικά αναδεικνυόταν η ανοιχτή επέμβαση. Η είδηση κυκλοφόρησε ως εξαιρετικά σημαντική μελέτη τον Ιούλιο του 2018 στα μεγαλύτερα μέσα ενημέρωσης παγκοσμίως σε τέτοια έκταση που οι ίδιες οι ασθενείς αρνούνται σήμερα να υποβληθούν σε λαπαροσκοπική ή ρομποτική εξαίρεση του όγκου. Πολλές μικρότερες και αναδρομικές μελέτες και μια μεγάλη επιδημιολογική αναδρομική μελέτη κοορτής που ανέλυσε 2461 γυναίκες από τα μεγάλα κρατικά αρχεία του National Cancer Database και του SEER Database των ΗΠΑ κατέληξαν στο ίδιο αποτέλεσμα (Survival after Minimally Invasive Radical Hysterectomy for Early–Stage Cervical Cancer, A. Melamed et al, The New England Journal of Medicine, Nov 2018). Ως αποτέλεσμα, η κατευθυντήριος οδηγία όλων, ανεξαιρέτως, των ογκολογικών εταιριών και κολλεγίων των ΗΠΑ και της Ευρώπης σήμερα παραμένει ισχυρή˸ Ο καρκίνος τραχήλου της μήτρας, ιδίως οι όγκοι 2-4 εκ., πρέπει να αντιμετωπίζονται με ανοιχτή ριζική υστερεκτομή και όχι με MIS επέμβαση.
Η υπεροχή της ανοιχτής επέμβασης έναντι της MIS αποδόθηκε σε κάποιες από τις διαφορές που έχουν οι δυο τεχνικές (η MIS σχετίζεται με παρουσία CO2 στην κοιλιά, εισαγωγή εργαλείου στη μήτρα, τομή στον κόλπο χωρίς αποφυγή διασποράς των καρκινικών κυττάρων). Ετσι, τον Νοέμβριο 2019 ανακοινώθηκε μια άλλη μεγάλη αναδρομική ΕυρωπαΪκή μελέτη κοορτής από 89 κέντρα σε 23 ΕυρωπαΪκές χώρες (SUCCOR study. An international European cohort comparing MIS vs open abdominal radical hysterectomy in patients with stage IB1cervical cancer operated in 2013-14, IJGC 2019;29:A1-A2), η οποία, παρά το ό,τι ήταν αναδρομική μελέτη, προσπάθησε να εξισορροπήσει τις διαφορές μεταξύ της ομάδας του ανοιχτού χειρουργείου και αυτής του MIS χειρουργείου. Με μέσο χρόνο παρακολούθησης σχεδόν τα 5 έτη και το 73% των ασθενών να έχει συμπληρώσει περισσότερο από 4,5 έτη παρακολούθησης, η μελέτη των 721 ασθενών κατέδειξε την υπεροχή του ογκολογικού αποτελέσματος της ανοιχτής έναντι της MIS εγχείρησης για άλλη μια φορά, αλλά, αν η MIS επέμβαση γινόταν χωρίς την εισαγωγή του εργαλείου στη μήτρα και αν η τομή στον κόλπο γινόταν με προσοχή να μην γίνει διασπορά των κυττάρων, τότε το ογκολογικό αποτέλεσμα της λαπαροσκοπικής/ρομποτικής επέμβασης ήταν τουλάχιστον ισάξιο αυτού μετά από ανοιχτή επέμβαση!
Περιμένουμε περισσότερα δεδομένα. Μέχρι τότε, πρέπει να υποβάλλουμε τις ασθενείς μας με καρκίνο τραχήλου της μήτρας, ιδίως αυτές με μέγεθος όγκου 2-4 εκ, σε ανοιχτή ριζική υστερεκτομή που φαίνεται να είναι ασφαλέστερη ογκολογικά και με το ίδιο ποσοστό περιεγχειρητικών επιπλοκών.