Από τον Χαράλαμπο Πετρόχειλο
Ενδιαφέρουσες απόψεις και προτάσεις για την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, τη Δημόσια Υγεία και το ρόλο των φαρμακοποιών κατέθεσε ο κ. Γιάννης Τούντας, καθηγητής Κοινωνικής και Προληπτικής Ιατρικής στην Ιατρική Σχολή του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών κατά τη διάρκεια του Διαδικτυακό Συμποσίου με θέμα «Η μετά Covid-19» ζωή / Post COVID-19 Life» το οποίο με μεγάλη επιτυχία διοργάνωσε η Φαρμακευτική Εταιρεία Ελλάδος στις 5 Φεβρουαρίου.
Ο κ. Τούντας μέσα από την ομιλία του κατέδειξε συγκεκριμένα σοβαρά λάθη που, όπως πιστεύει, γίνονται στην αντιμετώπιση της πανδημίας στη χώρα μας ξεκινώντας από το ότι «οι επιδημίες καταπολεμούνται κατά βάση και κατά προτεραιότητα στην κοινότητα, όχι στα νοσοκομεία».
Στο ξεκίνημα της ομιλίας του ο κ. Τούντας σημείωσε πως η πανδημία που ζούμε δεν είναι κάτι το καινούργιο και το πρωτόγνωρο. Επιδημίες συνοδεύουν την ανθρωπότητα από την έναρξη της νομαδικής ζωής, δηλαδή από την έναρξη της αγροτικής επανάστασης, όταν αρχίσαμε να μένουμε σε μόνιμες κατοικίες και να εκτρέφουμε και να εξημερώνουμε ζώα. Αυτά τα δύο δεδομένα, η μονιμότητα στην κατοικία, ο συγχρωτισμός των ανθρώπων σε όλο και μεγαλύτερους οικισμούς και η συμβίωση με εξημερωμένα ζώα πριν από περίπου 10.000 χρόνια, οδήγησαν στην ανάπτυξη των λοιμώξεων και αυτές με τα χρόνια πήραν επιδημική πολλές φορές μορφή.
Το θέμα για τον κ. Τούντα είναι ότι ενώ γύρω στο 1960 διάφοροι διακεκριμένοι υγειονολόγοι διεθνώς, διακήρυτταν με μεγάλη ικανοποίηση ότι φτάσαμε στο τέλος των επιδημιών και η ανθρωπότητα έχει καταπολεμήσει τις ιογενείς λοιμώξεις, είδαμε δυστυχώς αυτή η διαπίστωση να διαψεύδεται τα επόμενα χρόνια. Από το 1975 και μετά και μέχρι σήμερα ζούμε μία εποχή αναδυόμενων νέων επιδημιών (Έμπολα, AIDS, SARS, ΜΕRS, Γρίπη των πτηνών, COVID 19).
Ο βασικός λόγος αυτής της έξαρσης των επιδημιών είναι ότι έχει αυξηθεί αυτά τα 40-50 τελευταία χρόνια η ζήτηση για ζωική πρωτεΐνη. Αυτό έχει οδηγήσει σε μία μαζική εκτροφή ζώων κάτω από συνθήκες συνήθως άθλιες και μη ελεγχόμενες προκειμένου να ικανοποιηθεί αυτή η αυξημένη ζήτηση ζώων. Μέσα από αυτές τις συνθήκες ευνοούνται πάρα πολύ οι μεταδόσεις των ιών και μέσα από τις πολλαπλές αυτές μεταδόσεις οι συχνές τους μεταλλάξεις έτσι ώστε πολλές φορές να καθίστανται επικίνδυνοι για τον άνθρωπο.
Επίσης, αυτή η εξέλιξη ήρθε να ενισχυθεί από την εντεινόμενη παγκοσμιοποίηση όπου έχουμε όλο και μεγαλύτερα τμήματα του πληθυσμού και εμπορεύματα να μετακινούνται από το ένα άκρο της Γης στο άλλο μέσα σε λίγες ώρες και παράλληλα και τα πολύ έντονα φαινόμενα της αστικοποίησης τα οποία πολλές φορές δυστυχώς στον υπό ανάπτυξη κόσμο συνεπάγονται άθλιες συνθήκες διαβίωσης και διατροφής.
Οι επιδημίες λοιπόν είναι ένα γεγονός και η εμπειρία έχει διδάξει σύμφωνα με τον κ. Τούντα, ότι «καταπολεμούνται κατά βάση και κατά προτεραιότητα στην κοινότητα, όχι στα νοσοκομεία. Η υπόθεση των επιδημιών είναι μία μάχη που πρέπει να δοθεί πρωτίστως στην κοινότητα. Η νοσοκομειακή συμμετοχή στη μάχη αυτή είναι κυρίως για να αντιμετωπίσει την αναπολεσματικότητα της μάχης που δίνουμε στην κοινότητα, δηλαδή τις επιπτώσεις που έχει η ανεπάρκειά μας να νικήσουμε άμεσα μία τέτοια επιδημία και που το νοσοκομείο μετά αναλαμβάνει να φροντίζει τα εκάστοτε θύματα. Για να μπορέσουμε να δώσουμε νικηφόρα αυτή τη μάχη στην κοινότητα θα πρέπει να έχουμε δύο πάρα πολύ ισχυρά όπλα. Το ένα είναι πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας καλά οργανωμένη και το δεύτερο να έχουμε ισχυρούς θεσμούς και υπηρεσίες δημόσιας υγείας».
Μάλιστα σημείωσε πως η δημόσια υγεία είναι ένας ξεχωριστός πυλώνας της πολιτικής υγείας που λειτουργεί παράλληλα με τις υπηρεσίες υγείας αλλά που έχει σαν βασικό του στόχο την προστασία της υγείας του πληθυσμού, την πρόληψη της ασθένειας και την προαγωγή της υγείας.
Το κακό είναι ότι στην Ελλάδα δεν έχει αναγνωριστεί η αξία από την πολιτεία αυτών των όπλων. «Δυστυχώς στη χώρα μας αυτά τα δύο όπλα είναι πάρα πολύ αποδυναμωμένα» τόνισε ο κ. Τούντας εξηγώντας ότι αυτό που έχουμε δεν είναι πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας αλλά πρωτοβάθμια περίθαλψη όπου ο ρόλος των πολλών φαρμακείων είναι σημαντικός. «Η έλλειψη του οικογενειακού γιατρού είναι μία από τις μεγάλες αδυναμίες του συστήματος πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας και ένα μεγάλο μέρος αυτού του κενού όλα αυτά τα χρόνια το αναπληρώνει η παρουσία των πολλών φαρμακείων που έχουμε στη χώρα, ανέφερε ο κ. Τούντας.
Για να συνεχίσει: «Λένε πολλοί ότι είναι μειονέκτημα το ότι έχουμε τόσα πολλά φαρμακεία συγκρινόμενοι με τα φαρμακεία άλλων χωρών αλλά από την άλλη πλευρά είναι και τεράστιο πλεονέκτημα διότι ο Έλληνας φαρμακοποιός, το Ελληνικό φαρμακείο παίζει έναν πάρα πολύ σημαντικό ρόλο στο να καλύψει τις πρωτοβάθμιες ανάγκες υγείας που δεν καλύπτει το ανίσχυρο και κατακερματισμένο αυτό σύστημα που υπάρχει».
Εξέφρασε δε την ελπίδα ότι αυτή η αδυναμία του συστήματος θα μπορέσει να αντιμετωπιστεί σε κάποιο βαθμό, όσο γίνεται μεγαλύτερο, από το νομοσχέδιο που ετοιμάζει τώρα το υπουργείο Υγείας για την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και μία από τις λύσεις είναι η αναγνώριση του ρόλου του ελληνικού φαρμακείου.
«Δεν ξέρουμε ακόμη τι θα περιλαμβάνει αυτό το νομοσχέδιο. Εμείς στη μελέτη της ΔΙΑΝΕΟΣΙΣ που κάναμε για το νέο ΕΣΥ αφιερώσαμε ένα πολύ μεγάλο κομμάτι με προτάσεις για την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας (δες εδώ). Ελπίζω να κινηθεί προς τη σωστή κατεύθυνση το νομοσχέδιο και ελπίζω επίσης σε αυτό το νομοσχέδιο να αναγνωριστεί και ο ρόλος που μπορεί να διαδραματίσει το ελληνικό φαρμακείο στην παροχή της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Για μένα θα είναι κάτι το πολύ σημαντικό και θα πρέπει να το διεκδικήσουμε όλοι και πρωτίστως εσείς του κλάδου του φαρμάκου».
Ο νόμος για τη δημόσια υγεία παραμένει στα χαρτιά
Σε ό,τι αφορά τη δημόσια υγεία σύμφωνα με τον κ. Τούντα δεν είναι απλώς ανίσχυρη, όπως είπε, είναι σχεδόν ανύπαρκτη. Είναι ανύπαρκτη σαν κουλτούρα, σαν αντίληψη, σαν θεσμός, σαν υπηρεσίες. Ανέφερε μάλιστα προκειμένου να υπερασπιστεί την άποψή του, δύο χαρακτηριστικά παραδείγματα. Το ένα είναι ότι ενώ το 1988 ψηφίστηκαν τότε τρεις νέες ιατρικές ειδικότητες, της ιατρικής της εργασίας, της γενικής ιατρικής και της κοινωνικής ιατρικής, οι δύο πρώτες μπήκαν σε υλοποίηση, σε εφαρμογή από τότε, η ειδικότητα της κοινωνικής ιατρικής δεν άνοιξε ποτέ ως ειδικότητα. Ο ίδιος την πήρε όπως και κάποιοι ακόμη λίγοι συνάδελφοί του με κάποιες μεταβατικές διατάξεις που άνοιξαν για μία σύντομη μεταβατική περίοδο, όπως είπε.
Το δεύτερο παράδειγμα ήταν ότι μέχρι πρόσφατα και μέχρι να ενταχθεί η Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας στο νεοιδρυθέν Πανεπιστήμιο Δυτικής Αττικής, δηλαδή μέχρι πέρσι, η χώρα μας ήταν η μόνη χώρα στην Ευρώπη που δεν διέθετε Πανεπιστημιακή Σχολή Δημόσιας Υγείας.
Αυτά δείχνουν πόσο υποτιμημένος ήταν αυτός ο τομέας της δημόσιας υγείας. Έγιναν κάποια βήματα κατά καιρούς για να καλυφθούν κάποιες έκτακτες ανάγκες, όπως όταν έγινε το ΚΕΕΛ, λόγω του AIDS, στις αρχές της δεκαετίας του 90 που μετεξελίχθηκε στο ΚΕΕΛΠΝΟ για να καλύψει και τα μη λοιμώδη νοσήματα και πρόσφατα στον ΕΟΔΥ. Ωστόσο το ΚΕΕΛΠΝΟ, όπως είπε ο κ. Τούντας, ποτέ δεν ασχολήθηκε με τα μη λοιμώδη νοσήματα στη χώρα μας με τους χιλιάδες καπνιστές, με τα προβλήματα παχυσαρκίας, με την έκπτωση της διατροφής μας, με την έλλειψη της φυσικής άσκησης, βασικούς παράγοντες δηλαδή της σύγχρονης νοσηρότητας, πρωτίστως τα καρδιαγγειακά νοσήματα και τον καρκίνο. Κανείς δεν ασχολήθηκε ποτέ σοβαρά με αυτούς τους τομείς.
Με την μετεξέλιξη του ΚΕΕΛΠΝΟ σε ΕΟΔΥ θα μπορούσε να υπάρξει μία στροφή προς αυτήν την κατεύθυνση αλλά δυστυχώς οι προτεραιότητες της πανδημίας ανέστειλαν αυτόν τον αναπροσανατολισμό που, όπως είπε, ελπίζει ότι «όταν θα έρθουμε σε οποιοδήποτε βαθμό κανονικότητας να μπορέσει και εκεί να αναπτυχθεί η αναγκαία δραστηριότητα για να καλυφθεί αυτό το τεράστιο κενό. Αλλά δεν αρκεί ο ΕΟΔΥ».
Τέλος σε ό,τι αφορά τη δημόσια υγείας ο κ. Τούντας σημείωσε ότι τον Μάρτιο του 2020 ψήφισε η πολιτεία έναν νέο νόμο για τη δημόσια υγεία. Αυτός ο νόμος αναμφίβολα είχε κάποια θετικά στοιχεία. Έδινε μεγάλη σημασία στη δευτερογενή πρόληψη, δηλαδή στις προληπτικές εξετάσεις και κάπως στην πρωτογενή πρόληψη, δηλαδή στην καταπολέμηση των παραγόντων κινδύνου, στο κάπνισμα, στη διατροφή, στην άσκηση, στα ατυχήματα, στην εξάρτηση κτλ. Ωστόσο, όπως είπε δεν ήταν ένας νόμος που να συμβαδίζει με τις σύγχρονες αντιλήψεις για τη δημόσια υγεία διότι δεν περιλάμβανε τους βασικούς τομείς σύμφωνα με τη σύγχρονη αντίληψη για τη δημόσια υγεία, δηλαδή την προστασία της υγείας, την πρόληψη και την προαγωγή της υγείας. Επίσης δεν είχε δύο πάρα πολύ σημαντικά στοιχεία που πρέπει να έχει ο σύγχρονος τομέας της δημόσιας υγείας, δηλαδή ένα πάρα πολύ ισχυρό ενιαίο κέντρο λήψης αποφάσεων και πάρα πολύ καλά οργανωμένες περιφερειακές και τοπικές υπηρεσίες.
Ο κ. Τούντας επισήμανε πως «υπάρχουν χώρες στην Ευρώπη που στο Εθνικό Συμβούλιο Δημόσιας Υγείας προεδρεύει ο ίδιος ο Πρωθυπουργός. Για να δείτε πόσο σημασία δίνουν σε αυτόν τον τομέα. Εμείς εδώ με αυτόν τον νόμο που ψηφίστηκε πριν μερικούς μήνες όχι μόνο δεν πήγαμε προς αυτήν την κατεύθυνση αλλά ένα υπάρχον στα χαρτιά από προηγούμενο νόμο, Εθνικό Συμβούλιο Δημόσιας Υγείας υποβαθμίστηκε σε Συμβούλιο Εμπειρογνωμόνων Δημόσιας Υγείας. Και πάλι, παρά το ότι ψηφίστηκε αυτός ο νόμος από τον Μάρτιο, μέχρι σήμερα δεν έχει εφαρμοστεί καμία του διάταξη, κανένα του άρθρο. Δεν έχουμε δηλαδή αξιοποιήσει ακόμη και αυτά τα λίγα βήματα που επιχείρησε να κάνει αυτός ο νόμος». Εάν συνέβαινε αυτό, συνέχισε, «θα μας έδινε μεγάλες δυνατότητες όλους αυτούς τους μήνες και τους δύσκολους μήνες που έχουμε μπροστά μας να έχουμε τέτοιου είδους υπηρεσίες και τέτοιους είδους αντιλήψεις και προτεραιότητες στην αντιμετώπιση της σημερινής επιδημίας».
Απογοήτευση…
Τόνισε πάντως πως «δεν είναι μόνο ευθύνη της πολιτείας η αντιμετώπιση των επιδημιών. Είναι και ευθύνη των πολιτών. Είπα από την αρχή ότι είναι μία μάχη που κερδίζεται στην κοινότητα αλλά στην κοινότητα πρωταγωνιστικό ρόλο έχουν και οι πολίτες. Και έχουν οι υπεύθυνοι πολίτες, οι ενσυνείδητοι πολίτες. Που για να είναι κανείς υπεύθυνος και ενσυνείδητος πολίτης θα πρέπει να είναι και καλά πληροφορημένος πολίτης. Εδώ λοιπόν μπαίνει ένα ζήτημα που πάλι θα πρέπει να του δώσουμε προτεραιότητα, στο πως θα ευαισθητοποιήσουμε, θα πληροφορήσουμε και θα εκπαιδεύσουμε τους πολίτες σωστά», σημειώνοντας το πόσο σημασία έχει το πως οι φαρμακοποιοί μπορούν να παίξουν έναν πολύ ουσιαστικό ρόλο στα θέματα της ενημέρωσης του κοινού για τους εμβολιασμούς και όχι μόνο, καθώς όπως είπε ο κ. Τούντας, σε πάρα πολλά ζητήματα θα μπορούσαν οι φαρμακοποιοί να παίξουν πρωταγωνιστικό ρόλο.
Στο σημείο αυτό πάντως εξέφρασε την απογοήτευσή του για το ότι δεν προχώρησε η πρόταση που είχε γίνει τόσο προς τον Πανελλήνιο Φαρμακευτικό Σύλλογο όσο και προς τους συνεταιρισμούς φαρμακοποιών για προσφορά τόσο μέσα από την πλατφόρμα της εξ’ αποστάσεως κατάρτισης του Πανεπιστημίου Αθηνών όσο και μέσα από την πλατφόρμα του Ινστιτούτου Κοινωνικής και Προληπτικής Ιατρικής μίας σειράς εξ’ αποστάσεως μαθημάτων κατάρτισης για τους φαρμακοποιούς σε κρίσιμους τομείς, όπως στο πως μπορούν να παρέχουν υπηρεσίες διακοπής καπνίσματος από το φαρμακείο, πως μπορούν να παρέχουν συμβουλές για τον έλεγχο του στρες από το φαρμακείο, πως μπορούν να παρέχουν συμβουλευτική για τον έλεγχο της παχυσαρκίας από το φαρμακείο. «Αυτά νομίζω θα ήταν πολύτιμα εφόδια για κάθε φαρμακοποιό. Ελπίζω κάποια στιγμή να γίνουν. Είμαι απογοητευμένος που δεν έγιναν το τελευταίο διάστημα. Εμείς από την πλευρά μας το προσπαθήσαμε αλλά ποτέ δεν είναι αργά», ανέφερε ο κ. Τούντας.
Οι φαρμακοποιοί να μη συμμετέχουν μόνο στα εμβόλια
Πολύ σημαντικό για τον κ. Τούντα, ειδικά στην εποχή της πανδημίας θα ήταν να συμμετέχει «το φαρμακείο όχι μόνο στο να δίνει συμβουλές για τα εμβόλια. Εγώ θα έλεγα ότι θα μπορούσε να έχει και μία ουσιαστική συμμετοχή και στο θέμα των διαγνωστικών εξετάσεων, ειδικά των rapid tests. Διότι ένα που μας λείπει από την Ελλάδα που το έχει η Αγγλία, πρωτοπόρος χώρα δημόσιας υγείας σε όλον τον κόσμο, έχει αφενός μεν το ισχυρό κέντρο αποφάσεων που είπα πριν αλλά τι κάνει με την πανδημία τώρα που την έχει βοηθήσει πάρα πολύ. Κάνει κάθε μήνα έναν διαγνωστικό έλεγχο σε αντιπροσωπευτική ομάδα του πληθυσμού της Μεγάλης Βρετανίας και έτσι, έχοντας αντιπροσωπευτικό δείγμα, ξέρει κάθε μήνα σε ποια πραγματική έκταση βρίσκεται η επιδημία και ποια είναι η δυναμική που αναπτύσσει από μήνα σε μήνα. Διότι εμείς με τα τεστ δεν μπορούμε να είμαστε τελείως σίγουροι για την έκταση της επιδημίας διότι τα διαγνωσμένα κρούσματα κάθε μέρα εξαρτώνται από τον αριθμό των εξετάσεων που γίνονται κάθε μέρα, από τις περιοχές που γίνονται οι εξετάσεις, από τη σύνθεση του πληθυσμού που εξετάζουμε, άρα δεν είναι δείκτες που να απεικονίζουν με ακρίβεια και αξιοπιστία το πως εξελίσσεται η επιδημία από μέρα σε μέρα. Θα ήταν λοιπόν χρήσιμο κάτι τέτοιο και σε αυτό θα μπορούσαν να συνδράμουν και τα ελληνικά φαρμακεία όπως και σε πολλούς άλλους τομείς».
Ενίσχυση συνεργασίας με τον ιατρό
Ο κ. Τούντας τέλος κατέθεσε την άποψή του απαντώντας σε ερώτηση του κοινού για το πως μπορεί να ενισχυθεί η συνεργασία γιατρού και φαρμακοποιού, φέρνοντας δύο συγκεκριμένα παραδείγματα: «Το ένα παράδειγμα είναι μέσα πλέον από την αξιοποίηση της ψηφιακής υγείας. Δηλαδή θα μπορούμε να έχουμε, ελπίζουμε σύντομα, πολλά περισσότερα ψηφιακά εργαλεία στη διάθεσή μας και αυτά τα εργαλεία να αφορούν και την πρόληψη και τη συμβουλευτική των ασθενών και των πελατών που να τα μοιράζονται και να τα συνδιαχειρίζονται τόσο οι θεράποντες γιατροί, και πρωτίστως οι οικογενειακοί γιατροί, καθώς και ο φαρμακοποιός που έχει τη συγκεκριμένη ευθύνη της περιοχής που ανήκει ο πελάτης. Άρα μέσα από τα ψηφιακά αυτά εργαλεία θα μπορεί να γίνει μία πολύ καλή τέτοια συνεργασία. Ήδη εμείς ένα πρόγραμμα που έχουμε προληπτικής ιατρικής το οποίο είναι μέσα από το διαδίκτυο και το οποίο θα τρέξουμε τώρα σε ορισμένους πληθυσμούς, αυτό το εργαλείο μπορούν να το τρέξουν και οι φαρμακοποιοί από το φαρμακείο τους σε συνεργασία με τους γιατρούς που συμμετέχουν. Το δεύτερο παράδειγμα που θέλω να αναφέρω είναι ότι η πρόταση τουλάχιστον που κάναμε εμείς μέσα από τη μελέτη της ΔΙΑΝΕΟΣΙΣ για την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας είναι για να δημιουργηθούν τοπικά δίκτυα πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Αυτά τα τοπικά δίκτυα θα είναι κυρίως, όπως προτείνουμε, δίκτυα τα οποία θα συμπεριλαμβάνουν τις μονάδες του ΕΣΥ –Κέντρα Υγείας, ΤΟΜΥ κτλ.- τις μονάδες που διαθέτει η τοπική αυτοδιοίκηση και τον συμβεβλημένο ιδιωτικό τομέα. Μέσα στον συμβεβλημένο ιδιωτικό τομέα εγώ νομίζω και θεωρώ ότι θα ήταν πολύ χρήσιμο, να συμπεριληφθεί και το φαρμακείο. Δηλαδή το φαρμακείο στα θέματα παροχής και συγκεκριμένων παροχών- να είναι συμβεβλημένο πλέον με το σύστημα αυτό μέσα στον πυλώνα του συμβεβλημένου ιδιωτικού τομέα και να έχει συμβάσεις με τον ΕΟΠΥΥ για τις υπηρεσίες που θα προσφέρει από τη σκοπιά του φαρμακοποιού στον πολίτη, στη γενικότερη προσέγγιση που θα κάνουμε στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας».